Postoperatív szövődmények csökkentik a hosszú távú túlélést | Circulation Postoperative Complications Decrease Long-Term Survival After Thoracic Aneurysm Repair Despite Apparently Successful “Rescue” From Early Mortality

A mellkasi aorta aneurizma választásos javítása profilaktikus eljárás, amelyet akkor végeznek, amikor az aneurizma megrepedésének kockázata meghaladja a perioperatív kockázatot. Kimutatták, hogy a műtétet követő 5 éven belül a törékeny sebészjelölteknél bármilyen okból bekövetkező halálozás magas, annak ellenére, hogy a perioperatív mortalitás viszonylag kedvező, és az aorta okozta halálozás csökken.1,2 A betegek kiválasztása ezért létfontosságú, ha a mellkasi aneurizmák elektív javításával túlélési előnyöket akarunk elérni. Ismert, hogy a műtétet megelőző tényezők befolyásolják a műtét utáni várható élettartamot, de a perioperatív szövődményeknek a későbbi túlélésre gyakorolt hatásáról nem számoltak be.

A mellkasi aorta aneurizma miatt elektív mellkasi aneurizma-javításon átesett betegeket vizsgálták a frissített MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry) adatbázisból, amely 7 klinikai vizsgálatból és 1 intézményi sorozatból áll.3 Az aneurizmás krónikus aorta disszekcióban szenvedő alanyokat kizárták. A perioperatív szövődményeket neurológiai, szív-, vese-, légzőszervi vagy a hozzáférési erekhez kapcsolódónak minősítették. Valamennyi klinikai vizsgálat esetében a nemkívánatos eseményeket a vizsgálat adatgyűjtési folyamatán keresztül jelentették, és a vizsgálati protokollnak megfelelően egy felülvizsgálati bizottság bírálta el őket. A Szent György Érsebészeti Intézet kohorszában az összes nemkívánatos eseményt 2 tapasztalt klinikus tekintette át, és megbeszélés után osztályozta. Kiszámították az egyes eseményekhez kapcsolódó 30 napos halálozási arányokat, amelyek a mentés elmaradásának arányát jelentették, és Kaplan-Meier-elemzést végeztek annak meghatározására, hogy az egyes szövődmények milyen hatással vannak a hosszú távú túlélésre. Megvizsgálták a több szövődmény kumulatív hatását, és megállapították azt a határértéket, amely a csoportot a teljes halálozás szempontjából magas vagy alacsony kockázatúakra osztotta. Az intézményi felülvizsgálati bizottság külön-külön jóváhagyást szerzett be minden egyes vizsgálathoz. Informált beleegyezést adtak az összes kereskedelmi regiszterhez, de az intézményi esetsorozathoz nem volt szükség, mivel azt az intézményi felülvizsgálati bizottság retrospektív vizsgálatnak minősítette.

A MOTHER regiszterből a vizsgálatba bevont 635 beteg 38,5%-ának volt ≥1 szövődménye, és 14,6%-ának >1. Az átlagos követési idő 3,7 év volt, 0 és 10,4 év közötti tartományban. Neurológiai szövődmények a betegek 10,5%-ánál, légzőszervi szövődmények 11,4%-ánál, kardiológiai szövődmények 8,5%-ánál, vese szövődmények 6,1%-ánál és hozzáférési szövődmények 21,7%-ánál fordultak elő. A szövődmények minden osztálya az első 30 napon belül és az 5 éves követési időszak alatt megnövekedett halálozással járt együtt (log-rank P<0,001) a hozzáféréssel kapcsolatos kategóriák kivételével, ami P=0,012 volt. A korai halálozási arány 7,2%, 15,5%, 21,4% és 25% volt az 1, 2, 3 és 4 szövődménnyel rendelkezők esetében. A halmozott szövődményekkel küzdő betegek körében az 5 éves túlélés szekvenciálisan csökkent (ábra). Azoknak, akiknek ≥2 szövődményük volt, szignifikánsan rosszabb volt a késői túlélésük, mint a többi betegnek, a becsült átlagos túlélés 3,2 (95%-os konfidenciaintervallum, 2,6-3,9) év volt, szemben a 7,2 (95%-os konfidenciaintervallum, 6,6-6,8) évvel azoknál, akiknek nem volt (log-rank P<0,001). A túlélés még akkor is csökkent, ha a műtét után ≤90 nappal elhunyt betegeket kivették a túlélési elemzésből. A Cox-regressziós modellezés kimutatta, hogy a vese (esélyhányados, 2,1; 95%-os konfidenciaintervallum, 1,5-3,0) és a neurológiai szövődmények (esélyhányados, 2,7; 95%-os konfidenciaintervallum, 1,8-4,3) gyakorolták a legnagyobb hatást a hosszú távú túlélésre, ami független volt minden preoperatív prediktortól.

Ez a tanulmány azt mutatja, hogy a mellkasi aneurizma helyreállítását követő nem halálos perioperatív szövődmények rossz hosszú távú túléléssel járnak. Továbbá jelentős korai mortalitás fordul elő a perioperatív fázisban. Jelentősen csökkent a túlélés azon betegek esetében, akiknél ≥2 komplikáció lépett fel, mind a közvetlen posztoperatív időszakban, mind az 5 éves követés során. Ez a hatás még akkor is fennáll, ha a korai, ≤90 nappal a műtét után bekövetkezett halálozást kivesszük a túlélési elemzésből.

Ezek az eredmények azért jelentősek, mert az elektív aneurizmaműtét sikere nemcsak attól függ, hogy a betegek túlélik-e a kezdeti beavatkozást, hanem attól is, hogy tovább élnek-e, mint kezeletlen aneurizmával élnének. Ha e feltételek egyike sem teljesül, akkor a műtét szükségtelennek és potenciálisan károsnak tekinthető. Lehetséges, hogy egyes betegek várható élettartama magának a műtétnek tulajdoníthatóan csökken, és műtét nélkül tovább éltek volna annak ellenére, hogy az aneurizma mérete meghaladja a beavatkozáshoz szükséges hagyományos küszöbértéket.4

A szövődmények előrejelzésével és megelőzésével lehetőség nyílhat a túlélés javítására. Nemrégiben bebizonyosodott, hogy a megfelelő perioperatív szakemberek, például intenzív terápiás és geriátriai szakemberek által végzett felülvizsgálatot magában foglaló, megbízható műtét előtti értékelési rendszer csökkenti a szövődmények előfordulását az érműtétet igénylő idős betegeknél.5 Minden betegnek gondosan dokumentált műtét előtti tervvel kell rendelkeznie, amely egyértelműen hozzáférhető mindazok számára, akik a perioperatív időszakban gondozni fogják.

A vizsgálat korlátja, hogy valamennyi beteg konkrét eszközöket vizsgáló klinikai kísérletben vett részt. E körülmény következtében az adatgyűjtés prospektív volt, és a nemkívánatos események dokumentálását bizottságok gondosan elbírálták.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Debora Shavernek és Victoria Rendonnak a Medtronicnál az adatátvitelben és -kezelésben nyújtott segítségért.

Lábjegyzetek

.