Refractive Accommodative Esotropia

Gina M. Rogers, MD és Susannah Q. Longmuir, MD

Január 26, 2011

Chief Complaint: Szemkereszteződés

Jelenlegi betegség története: A beteg egy 4 éves fiú, aki eredetileg 2 éves korában jelentkezett egy külső szemészorvosnál, miután szülei észrevették, hogy a szemei keresztezik egymást. A kereszteződést először néhány héttel a látogatás előtt észlelték. Megvizsgálták és szemüveget adtak neki, ami a kereszteződés részleges javulását eredményezte. Az ezt követő 2 év során a külső szemész szükség szerint frissítette a receptjét. Édesanyja második szakvéleményt kér, hogy megbizonyosodjon arról, hogy állapotát megfelelően kezelik. Az anya arról számol be, hogy a beteg jól viseli a szemüvegét. Alkalmanként látja a kereszteződést a szemüveggel. Soha nem foltozták be. Egyébként egészséges, normálisan növekszik és fejlődik.

Kórelőzmény:

Normális spontán hüvelyi szüléssel, komplikációk nélkül, teljes korban született.

Múltbeli műtéti előzmények:

Nincs

Családi előzmények:

Nincs ismert kancsalság vagy öröklött szembetegség

Szemészeti vizsgálat: Korrekció nélküli látásélesség:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupillák: Egyenletesen kerek és élénken reagáló. Nincs relatív afferens pupillahiba.

Sztereopszis vizsgálat:

Kancsalságvizsgálat: Alternatív fedésvizsgálat

• Motilitás:
• Esotrópia (ET): 30 prizmadioptria a távolban
• Esotrópia (ET): 25 prizmadioptria a közelben

Cycloplegikus fénytörés:

• OD: +3,75 D gömb
• OS: +3.50 D + 0.50 D x 090

Fénylámpás vizsgálat: OU

Szemfenéktágító vizsgálat: Normális határértékeken belül OU

Szemészeti vizsgálat: Életkor 4

Látásélesség korrekcióval: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupillák: Egyenletesen kerek és élénken reagáló. Nincs relatív afferens pupillahiba.

Sztereopszis vizsgálat*:

• Titmus légy (1. ábra): sztereopszis jelen van
  
  1. ábra: Titmus légy teszt
• Állatok: 2/3 azonosítva
• Körök: 2/9 azonosított

Szemüvegfelírás:

• OD: +4.00 D gömb
• OS: +3.25 D + 0.75 D x 100

Cycloplegikus túltörés:

• OD: +0.50 D gömb
• OS:

Kancsalságvizsgálat:

Korrekcióval: Alternatív prizmafedéses vizsgálat

Korrekcióval: Motilitás: Teljes mindkét szem; Orthotróp a távolban és a közelben

2. ábra: Tekintetfotók korrekció nélkül

3. ábra: Igazítás összehasonlítása korrekció nélkül és korrekcióval

Általános: Normális hangulat és viselkedés; nincs nystagmus vagy rendellenes fejtartás

Réslámpás vizsgálat: Normál OU

Tágult szemfenékvizsgálat: Normális makula, erek és periféria OU. Kupa-korong arány 0,2 OU.

Diagnózis:

Diszkusszió

Az akkomodatív esotrópiát a szemeknek az akkomodációs reflex aktiválásával járó konvergens eltéréseként határozzák meg. Klasszikusan három kategóriába sorolják:

• Refraktív akkomodatív esotrópia (alacsony akkomodációs konvergencia/akkomodáció vagy AC/A arány kevesebb, mint 5),
• Nem refraktív akkomodatív esotrópia (magas AC/A arány) és
• Parciálisan akkomodatív esotrópia.

Az akkomodatív ezotrópia a gyermekkori ezotrópia leggyakoribb oka.

Ezeknek az ezotrópiáknak közös jellemzői vannak. Valamennyi akkomodatív esodeviáció szerzett, és általában 6 hónapos és 7 éves kor között kezdődik, átlagosan 2,5 éves korban. Ritka esetekről 3 hónapos kortól 11 éves korig számoltak be. Kezdetben az eltérés általában időszakos, de a következő hetekben-hónapokban általában állandósul. Nem ritka, hogy az eltérés kialakulását kiváltó tényezőként betegség, trauma vagy fáradtság szerepel a kórtörténetben. A családban gyakran előfordul a kancsalság. Vizsgálatok szerint az akkomodatív esotrópiában szenvedő betegek körülbelül 77%-ának van első- vagy másodfokú rokona, akinek ugyanez az állapota. Csak az elsőfokú rokonok körében az akkomodatív esotrópia előfordulási gyakorisága 23%, ezért fontos a testvérek vizsgálata. Ezek az ezotrópiák gyakran társulnak amblyopiával (Hutchison 2004).

Minden újonnan jelentkező esotrópiás gyermeknél alapos anamnézist, a rendszerek áttekintését és átfogó vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatnak az általános szemészeti vizsgálaton kívül tartalmaznia kell a látás, a szemmozgás, a kancsalság távoli és közeli mérését és a cikloplengikus fénytörést. A távolsági és közeli mérések elengedhetetlenek az akkomodációs konvergencia-akkomodáció (AC/A) arány meghatározásához. Az AC/A arányt akkor kell vizsgálni, ha a távolban jó az igazodás, de közelben 10 prizmadioptriánál nagyobb a megnövekedett esodeviáció teljes korrekció mellett. A következő lépés az akkomodáció lazítása és a fennmaradó konvergencia mennyiségének meghatározása. Általában mindkét szemen +3,00 dioptriás lencsét tartunk, és újra megmérjük az esodeviációt közelre. A +3,00 dioptriás lencsén keresztül nézve mért esodeviációt kivonjuk a +3,00 dioptriás lencse nélküli eredeti közeli esodeviációból, és a különbséget elosztjuk +3,00-dal. Ha az érték nagyobb, mint 5, akkor a páciensnek magas az AC/A aránya. A kezelés ebben a beállításban magában foglalhatja a bifokális szemüveget, ha az lehetővé teszi a páciens fúzióját.

Az akkomodációs konvergencia/akkomodáció (AC/A) arány kiszámítása a gradiens módszerrel (a méréseket a kiegészítő lencsével és anélkül ugyanabban a távolságban végezzük):

Ez az eset a refraktív akkomodatív esotrópia példája normál AC/A aránnyal (megfelelő korrekcióban a beteg ortophorikus a távolban és a közelben). Az ilyen típusú esodevia mechanizmusa 3 tényezőt foglal magában:

• Korrigálatlan hyperopia,
• Akkommodatív konvergencia, és
• Elégtelen fúziós divergencia

A korrigálatlan hyperopia arra kényszeríti a beteget, hogy túlzott akkomodációt gyakoroljon a képek retinára fókuszálásához, így fokozott konvergenciát idéz elő. Ha a páciens fúziós divergencia mechanizmusa nem elegendő a megnövekedett konvergencia kompenzálására, esotrópia alakul ki. Általában a refraktív akkomodációs esotrópiában az eltérés 20 és 30 prizmadioptria között van, az eltérés a távolban és a közelben hasonló, és a hyperopia átlagos mértéke +4 dioptria (tartomány +3,00 és +10,00 dioptria) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Az állapot kezelésének céljai a normális szemigazodás helyreállítása, a jó látásélesség fenntartása mindkét szemen, és a jó binokuláris funkció elősegítése. A kezelés a cikloplengikus retinoszkópiával meghatározott teljes mértékű hyperopiás korrekciót tartalmazó szemüvegkorrekció felírásából áll. Az esotrópia kialakulását követő kezdeti kezelés jelentős késése növeli annak valószínűségét, hogy nem akkomodatív komponens (részben akkomodatív esotrópia) alakulhat ki (Mulvihill és mtsi. 2000). Természetesen, ha egyidejűleg amblyopia is fennáll, a kezelést ennek a problémának a kezelése érdekében kell megkezdeni.

A szemész számára a klinikai diagnózis és a kezelés egyszerűnek tűnik, de a szülő vagy gondviselő számára az állapot nem biztos, hogy ilyen könnyen érthető. Sok szülő gyakran kér műtétet, azt gondolva, hogy az “gyors megoldás” lesz. A tipikus refraktív akkomodatív esotrópiás beteg esetében a kezelés a szemüveg, nem pedig a műtét. A kancsalsági műtét akkor javallott, ha az optikai korrekció hatástalan a normális szembeállítás helyreállításában. Fontos, hogy a szemész szakorvos időt szánjon az állapot mechanizmusának megbeszélésére, hogy a gyermek gondozója megértse a helyzetet és teljes mértékben együttműködjön a kezelésben. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a teljes idejű szemüveg viselésének és adott esetben az amblyopia kezelésének fontosságát. A frusztráció vagy félreértés elkerülése érdekében meg kell említeni, hogy a szemek akkor is keresztezik egymást, amikor a gyermek nem visel szemüveget, mert a szemüveg az eltérést szabályozza, de nem gyógyítja. Azt is fontos közölni a gondviselővel, hogy ez egy hosszú távú állapot, amely az amblyopia rutinszerű ellenőrzését igényli, és hogy nemcsak a látás, hanem az igazodás fenntartása érdekében is szükség lehet a szemüveg felírásának megváltoztatására. A szülők is gyakran aggódnak gyermekük hosszú távú prognózisa miatt. Bár a gyermek lefolyását nem lehet megjósolni az első látogatáskor vagy akár a kezelés megkezdését követő években, gyakran hasznos megemlíteni, hogy egyes gyermekek leszoktathatók a szemüvegről, míg másoknak felnőttkorukban is szükségük lesz optikai korrekcióra az igazodás fenntartásához. A gyermek felnőttkorához közeledve a kontaktlencsék és a refraktív sebészeti eljárások is választhatók.

Differenciáldiagnózis:

• Cranialis nervus 6 bénulás
• Duanes-szindróma
• Bázis, akut, és ciklikus ezotrópia
• Divergencia elégtelenség
• A közeli szinkretikus reflex görcse

Összefoglaló A gyermekkori kancsalság leggyakoribb típusa A korai felismerés és kezelés biztosítja a legsikeresebb eredményeket A kezdet 6 hónap és 7 év között, Átlagosan 2.5 év Az eltérés jellemzően 20…30 prizmadioptria Hasonló mértékű esodeviáció távolra és közelre (normál AC/A arány) Az átlagos hyperopia +4 dioptria	Jelek Belülről nézve A szem eltérése Teljes mozgékonyság A szem igazodásának javítása a megfelelő szemüvegkorrekcióban
Tünetek Keletkezése gyermekkorban, A gondozó által észlelt átkelés Idősebb gyermekeknél előfordulhat diplópia, de általában megszűnik, amint a deviáló szemen szuppressziós szkotóma alakul ki	Kezelés Szemüveg a ciklopegikus refrakcióval meghatározott teljes mértékű hyperopiás korrekcióval