Sleep apnoe syndrome in children | Annals of Paediatrics
Concept
Az alvási apnoe szindróma első történeti említése a British Medical Journalban jelent meg 1898-ban, de Guilleminault csak 1976-ban írta le először gyermekeknél.
Az alvási apnoe szindróma meghatározása szerint a felső légutak időszakos éjszakai elzáródása, amely alvás közben megzavarja a normális szellőzést, és ennek következtében megváltoztatja a normális alvási mintát. Az obstrukció fizikai jele az apnoe, a szindróma kardinális tünete pedig a horkolás.
Az apnoe a légáramlás 10 másodpercig tartó megszűnése. Ha 10 s-nál rövidebb időre szűnik meg, akkor hipopnoe1. Az apnoénak 3 típusa van, és ezért a szindróma okainak 3 fő csoportja. Obstruktív apnoe alatt olyan apnoét értünk, amelyben a légáramlás megszűnését torako-abdominális mozgások, azaz légzési mozgások kísérik. Központi apnoe esetén a légáramlás megszűnik, és nincsenek izommozgások. A vegyes apnoe a kettő keveréke.
Ez a szindróma önmagára hagyva olyan szövődményeket okozhat, mint a növekedési és tanulási zavarok, szélsőséges esetben pedig cor pulmonale. Hipertóniáról is beszámoltak2-4.
Epidemiológia
Gyermekeknél nincsenek végleges epidemiológiai vizsgálatok. Úgy gondolják, hogy az óvodáskorú gyermekeknél gyakoribb. Prevalenciáját 2% körülire becsülik, és a becslések szerint a gyermekpopuláció 3-12%-a horkol5.
Az obstruktív apnoe patofiziológiája
Az obstruktív apnoe két kiváltó tényezőjét különböztetik meg. Egyrészt a mechanikai akadályozó tényező, azaz a lágy szájpadlás, a Waldeyer-gyűrű és az állkapocs. Ebben a tekintetben meg kell jegyezni, hogy a mandulák vagy adenoidok mérete nem mindig áll közvetlen kapcsolatban a szindróma jelenlétével, mivel a másik tényezőt is figyelembe kell venni: a nyelvizomzat, alapvetően a hyoglossus izomzat alvás közbeni hipotóniáját. Az 1. táblázat felsorolja e szindróma leggyakoribb okait6.
Tünetek
A tünetek széles skálája vetheti fel e szindróma gyanúját, bár a három legfontosabb az éjszakai légszomj, a horkolás és az apnoe szünetek. A horkolás előfordulása szinte állandó. A légzési nehézség és az apnoe szünetek műtéti kezelésre utalhatnak. Létezik egy másik tünetegyüttes is, amelyről a szülők általában nem számolnak be, de irányított anamnézissel megállapítható (2. táblázat).
Azzal ellentétben, amit hinnénk, a légzési erőfeszítés és/vagy apnoe jelenlétét még a nagyon alacsony kulturális szinten élő emberek is nagyon jól megértik és megmagyarázzák. Kétség esetén a beteg hangjainak hangszalagos rögzítése egyszerű eljárás, amely érvényes alvásinformációkkal szolgálhat7.
Diagnózis
Az éjszakai poliszomnográfia az alapvető diagnosztikai vizsgálat ebben a szindrómában, és az arany standardnak számít8. Ehhez alvásvizsgálati egységre van szükség. Számos felvétel végezhető, például elektroenkefalogram, elektrookulogram, elektromiogram, mellkasi mozgásvizsgálat, pulzoximetria, kapnográfia és elektrokardiogram. A csecsemőkori normális és kóros alvásértékeket a 3. és 49. táblázat mutatja be.
Az ideális diagnosztikai módszer a poliszomnográfia ellenére, az alvásvizsgálati egységek létrehozása nehézkes a mi közegészségügyi rendszerünkben, ezért csak keveseknek van ilyen elérhető közelségben. Másrészt az összes horkoló beteg poliszomnográfiás vizsgálata telítené ezeket az egységeket, és nagyon hosszú késedelmet okozna a diagnózis felállításában. Tekintettel erre a helyzetre, kísérleteket tettek olyan klinikai osztályozások felállítására, amelyek a műtéti indikációhoz útmutatóként szolgálhatnak, anélkül, hogy kifinomult módszerekre lenne szükség. Az 5. táblázatban a szerző (Potsic) a IV. és V. fokozat esetében sebészi kezelést javasol, míg a II. és III. fokozat esetében a már felsorolt egyéb tünetek felmérése után poliszomnográfiás vizsgálatra lenne szükség7.
A 6. táblázat a Brouillette-féle OSA-pontszámot mutatja, amely egy matematikai képleten alapuló numerikus skálát állít fel10.
OSA score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Ha az OSA score nagyobb, mint 3,5, sebészeti kezelés javasolt; ha kisebb, mint 1, nem szükséges műtét; ha pedig 3,5 és 1 között van, poliszomnográfia javasolt.
A szerző maga is publikált egy tanulmányt 2000-ben, amelyben validálta a klinikai pontszám eredményeit, és összehasonlította azokat a poligráfiás értékekkel, arra a következtetésre jutva, hogy pontszámának maximális értékeiben több mint 20%-os hibaarány volt, amely az értékek csökkenésével egyre nőtt, így a kizárólag klinikai paramétereket óvatosan kell használni. Ugyanez a szerző publikálta poligráffal validált eredményeit egy másik egyszerű és olcsó módszerről, amellyel az alvási apnoe-szindróma diagnózisát kizárólag az obstruktív esetekben (amelyek a gyermekek többségét jelentik) lehet megközelíteni: az otthoni éjszakai pulzoximetriás felvétel11. Ezzel a módszerrel a diagnosztikus kritérium a deszaturációk klasztereinek vagy csoportjainak jelenléte lenne, amelyet úgy határoznának meg, mint öt vagy több, 92-nél kisebb deszaturáció jelenlétét 30 perc alvás alatt, tachycardia nélkül.
Pozitív nyomkövetés: három vagy több klaszter és három vagy több deszaturáció
Negatív nyomkövetés: nincs klaszter vagy deszaturáció
Nem egyértelmű nyomkövetés: nem felel meg a pozitív vagy negatív feltételeknek.
Ezzel a módszerrel a pozitív nyomkövetés hibaaránya kevesebb, mint 1 %. Ezenkívül a pozitív nyomkövetés jelenléte súlyos helyzetet jelez. A negatív vagy nem egyértelmű nyomkövetési eredmények nem zárják ki a szindróma jelenlétét, de jelenlétük esetén nem jelentenek súlyos állapotot. A szerző ragaszkodik ahhoz, hogy ez a módszer csak olyan betegeknél alkalmazható, akiknél egyértelmű a klinikai kép és az elzáródás vizsgálata. Minden más esetben poliszomnográfiát kell végezni.
Összefoglalva, e szindróma pontos diagnózisát csak éjszakai poliszomnográfiával lehet felállítani. Az összes többi módszer, legyen szó klinikai paraméterekről, audio- vagy videós alvásfilmezésről vagy éjszakai pulzoximetriáról, magas pozitív prediktív értékkel, de alacsony negatív prediktív értékkel rendelkezik, ezért csak szűrőmódszerként, a legsúlyosabb esetek felderítésére használható. Magas hamis-negatív arányuk miatt a pontos diagnózis felállításához éjszakai poliszomnográfiát kell alkalmazni azokban az esetekben, amikor ezek a vizsgálatok negatívak8.
Kezelés
Adenoideektómia önmagában nagyon kevés esetben oldja meg a problémát, mivel az adenoid hipertrófia kivételes oka ennek a szindrómának. Az adenotonsillektómia drámai javulást eredményez. A legtöbb esetben ez a technika ambulánsan elvégezhető. Akut obstruktív alvási apnoe szindróma vagy szívpanaszok bizonyos eseteiben a műtétet követő kórházi kezelés javasolt. A koponya-arc rendellenességek miatti elzáródás esetén korrekciós műtétet lehet végezni, de néhány ritka esetben légcsőmetszésre van szükség. Más, központi vagy vegyes állapotú betegeknél, vagy a korrekciós műtét ideje alatt folyamatos pozitív légúti nyomást biztosító (CPAP) készülékeket lehet használni éjszaka. Egyes szerzők szerint az alkalmazkodási időszak után a kisgyermekek is elviselik őket12. Tapasztalataink e tekintetben nagyon korlátozottak, mivel csak 2 esetünk van, és az egyikük nem tolerálta a CPAP használatát.