Stat terhességi teszt . . . . Vizelet nélkül?

Egy 25 éves nő jelentkezik a sürgősségi osztályon, miután a váróteremben szinkópát kapott, ahol hasi fájdalom fő panaszával triázsolták. A méhen kívüli terhesség azonnal az Ön differenciáldiagnózisának élére ugrik.

Egy 25 éves nő érkezik a sürgősségi osztályra, aki a váróteremben szinkópázott, ahol hasi fájdalom fő panaszával sorolták be. A méhen kívüli terhesség azonnal az Ön differenciáldiagnózisának élére ugrik.

A beteg túlságosan szédül ahhoz, hogy a fürdőszobába menjen, hogy vizeletmintát adjon Önnek a vizelet terhességi teszt ellenőrzéséhez. Ráadásul bevallja, hogy néhány perccel ezelőtt vizelt a váróterem mosdójában – így most nincs vizelet.

Trükkös trükk
Tegyen néhány csepp teljes vért (vizelet helyett) a terhességi tesztkazettába. A képen látható páciens 250 mIU/mL béta-HCG szérumszintű terhes, akinek a vizelet és a teljes vér minőségi tesztje egyaránt pozitív volt.

Tudta, hogy a legtöbb vizelet terhességi tesztkészlet vizelet- és szérummintákhoz egyaránt engedélyezett? Egy gyors Google-keresésből kiderül, hogy az Accutest, a Cardinal Health, az ICON, az OSOM és a Rapid Response mindkettőre engedélyezett. A kérdés az, hogy ez teljes vér esetén is működik-e. Emlékezzünk vissza, hogy a szérum a teljes vér sejten kívüli összetevője.

A Journal of Emergency Medicine című folyóiratban Dr. Fromm, a Maimonides Medical Center munkatársa pontosan ezt a kérdést vizsgálta(1). A teljes vér terhességi teszt rendkívül jól teljesített, különösen, ha pozitív volt:

• Szenzitivitás 95,8%
• Specificitás 100%
• Negatív prediktív érték 97,9%
• Pozitív prediktív érték 100%

A vizsgálatukban a nagyon alacsony béta-HCG értékek (<159 mIU/mL) esetenként hamis negatív eredményt adtak a teljes vér terhességi teszteknél. A teljes vértesztes módszer 425 terhességből összesen kilencet hagyott ki. Érdekes módon ebből a kilencből öt esetben a vizelet terhességi teszt is negatív volt, a másik négy esetben pedig nem végezték el.

Legvégső sor
A pozitív tesztet elhinni. Minden tesztet erősítsen meg vizelet kvalitatív teszttel vagy kvantitatív szérum béta-HCG-vel.

Tippek
Várjon legalább 5 percet, ha teljes vért használ a készletben. Ez néha hosszabb időt vesz igénybe.

Ne adjon további csepp vizet vagy sóoldatot a teljes vérmintához. Ez szükségtelen hígítást okoz. Csak várjon, amíg a vér a teljes tesztcsíkon keresztül oszmózissá válik.

1. Fromm C, Likourezos A, Haines L, Khan AN, Williams J, Berezow J. A teljes vér helyettesítése vizelettel egy ágy melletti terhességi tesztben. J Emerg Med. 2012 Sep;43(3):478-82.
2. Habbousche JP, Walker G. Novel use of a urine pregnancy test using whole blood. Am J Emerg Med. 2011 Sep;29(7):840.e3-4.

többet az interneten
A rovat tartalma a
AcademicLifeinEM.com

Michelle Lin, MD
Editor-in-Chief of Academic Life in Emergency Medicine

*****************

Methotrexate for Ectopic Pregnancy
ACOG Practice Bulletin No. 94-ből származik: A méhen kívüli terhesség orvosi kezelése. Obstet Gynecol. 2008;111(6):1479-85.

EKTOPIKUS TERHESSÉG

– Az összes első trimeszteri terhesség 2%-a és a terhességgel összefüggő halálesetek 6%-a
– Kockázati tényezők:
– Korábbi petevezeték, kismedencei, vagy hasi műtét
– Kismedencei gyulladásos betegséghez vezető genitális fertőzések
– Korábbi méhen kívüli terhesség
– Méhen belüli dietilstilbesztrol (DES)-expozíció
– Előzményben előfordult meddőség
– Asszisztált reprodukciós technológiák (in vitro fertilizáció)
– Dohányzás

METHOTREXÁT (MTX

– Dihidrofolát reduktáz gátló – gátolja a DNS szintézist, repair, and cell replication

– Overall success rate for treating ectopic pregnancy = 71-94%
– Success rate of single dose MTX for B-hCG > 5,000 mIU/mL = 85.7%

Mellékhatások: Hasi fájdalom, hányinger/hányás, szájgyulladás

Ectopiás terhesség esetén az MTX alkalmazhatósági kritériumai:

– Erős klinikai gyanú vagy igazolt méhen kívüli terhesség,
– Hemodinamikailag stabil,
– Nem szakadt tömeg,
– Képes megfelelni a szoros követésnek
– Normális kreatinin, májtranszaminázok, WBC, hematokrit és vérlemezkeszám
Az MTX ellenjavallatai méhen kívüli terhességben:
– Szoptatás
– Immunhiány nyílt vagy laboratóriumi bizonyítékai
– Alkoholizmus, alkoholos vagy krónikus májbetegség
– Előre fennálló vérzavarok vagy jelentős vérszegénység
– Ismert érzékenység az MTX-re
– Aktív tüdőbetegség
– Peptikus fekélybetegség
– Hepatikus, vese- vagy hematológiai diszfunkció
– Terhességi zsák > 3.5 cm az U/S-en (relatív ellenjavallat)
– Embrió szívmozgás az U/S-en (relatív ellenjavallat)

Egyszeri adagolású kezelés:
– MTX 50 mg/m2 IM az 1. napon
– B-hCG mérés a 4. és 7. napon
– Ellenőrizze a B-hCG 15%-os csökkenését a 4. és 7. nap között
– A B-hCG mérése hetente a nem terhes szintig
– Ha a B-hCG adag nem csökken >15%-kal a várt módon, adjon újra 50 mg/m2 IM-et és ismételje meg a B-hCG mérést a 4. és 7. napon a 2. adag után.

Alternatív kezelési módok: Kétadagos és fix többadagos séma
(fontolja meg a BhCG-szintet > 5.000 mIU/mL)

*******************

>>a kommentfolyamból

Nagyszerű ötlet. Ezt használhattuk volna néhány évvel ezelőtt, amikor egy 18 éves női beteg reagálatlanul jelentkezett pozitív FAST vizsgálattal és hypotenzívával – katéter után kaptunk vizeletet, de, ez egyszerűbb lett volna, ha csak vérmintát használunk. Rendben volt, de még így is kevesebbet kellett ráncolni!
-Brian Rike, DO

… Megpróbáljuk bevezetni a teljes vérből történő HCG-vizsgálatot, mint részleg, és belefutunk a nem “FDA által jóváhagyott” akadályba. Valaki más is tárgyalt már erről a laboratóriumi/patológiai osztályokkal?
-Daniel Lakoff, MD

Én még nem vezettem be hivatalosan. Csak nagyon időérzékeny, aktív forgatókönyvekben használom (hipotenzív fiatal nő, akinek fő panasza hasi fájdalom és vag vérzés). Megerősítő tesztként kapunk standard vizelet terhességi tesztet vagy szérum béta-hcg-t is.
-Michelle Lin, MD

Válaszlevél Dr. Christian Fromm-tól, az idézett tanulmány első szerzőjétől: Substituting Whole Blood for Urine in a Bedside Pregnancy Test

A mai napig nem formalizáltunk egy eljárást a laboratóriumi osztályunkon keresztül. Az Ön üzletéhez hasonlóan mi is teljes vért használunk az időérzékeny klinikai döntések meghozatalához, majd megpróbáljuk megerősíteni. De a közelmúltbeli érdeklődés fényében – több megkeresést is kaptam ezzel kapcsolatban – fontolgatom, hogy megteszem a következő lépést, és tájékoztatni fogom Önöket minden fejleményről.

Meg szeretnék néhány részletet hozzáfűzni az Ön által tárgyalt esetekhez, amelyekben eltérések voltak a vizelet vagy a teljes vér POC-tesztek és a kvantitatív szérum hCG-vizsgálat között. Helyesen mutat rá, hogy a 425 terhességből 9 terhességnél a teljes vérteszt kimaradt, és ezek közül 5 esetben a vizeletvizsgálat is negatív volt (ez az 5 hCG 5, 16, 18, 47 és 50 volt). Ne feledje, hogy a tesztnek csak a hCG >25 hCG-re kell 100%-os érzékenységűnek lennie, így ez valószínűleg megmagyarázza a 3 hamis negatív eredményt, de kissé aggasztó, hogy mind a vizelet, mind a teljes vér kimaradt a 47-es és 50-es hCG-kből.

Ezzel kapcsolatban tudjuk, hogy a hamis negatív vizelet terhességi tesztelés előfordulhat magas hCG-variánsok jelenlétében , de nem vagyok biztos benne, hogy ez mennyire valószínű, hogy ez a helyzet itt ilyen alacsony hCG-értékek mellett.
Amint arra Ön is rámutat, a vizeletvizsgálatot egyszerűen nem végezték el mulasztás miatt a másik 4 olyan diszkrepanciás esetben, amikor a teljes vérvizsgálat tévesen negatív volt, így soha nem fogjuk megtudni, hogy a vizeletvizsgálat ezeket is kihagyta volna-e, de gyanítom, hogy a vizelet ezeket sem vette volna észre az alacsony hCG-értékek miatt, amelyek 6, 9, 12 és 22 voltak (mind a teszt 25-ös küszöbértéke alatt).

Nem volt olyan eltérés, hogy a teljes vérteszt negatív lett volna, de a vizeletvizsgálat pozitív. Volt azonban két olyan diszkrepancia, amikor a vizeletvizsgálat negatív, de a teljes vérteszt pozitív volt (ezek a hCG-értékek 83 és 159 voltak). Adataink alapján tehát felmerül a gyanú, hogy a teljes vér valóban érzékenyebb lehet, mint a vizelet, de ennek megállapításához nagyobb mintavételre lehet szükség.