Szívvizsgálat III: Rendellenes szívhangok

A normális és rendellenes szívhangok alapvető megértése az első lépés a megkülönböztetésükhöz. A zörejek és a galopp a kóros szívhangok két nagy kategóriáját jelentik. A zörejek olyan hangok, amelyek turbulens és rendellenes véráramlást jelentenek a szívbillentyűn keresztül. Másfelől a galopp a kettőnél több szívhang egymás utáni előfordulására utal.

Ebben a videóban először áttekintjük a különböző rendellenes szívhangok fonokardiogramját és mechanizmusát. Ezután az auskultációs tájékozódási pontokat és a mögöttes szívbetegségek azonosításához hasznos alapvető lépéseket tárgyaljuk

A szívhangokat vagy szűkület, azaz a billentyűterület beszűkülése, vagy regurgitáció miatt keletkeznek, ami a vér visszaáramlását jelenti a billentyűn keresztül. Nem minden zörej azonban kóros; a szisztolés zörej fiatalabb embereknél jóindulatú is lehet.

Minden zörejt kategorizálnak az intenzitás vagy hangerő, a hangmagasság – magas vagy mély, durva vagy fújó, a konfiguráció – crescendo decrescendo -, a hely és a szívcikluson belüli időzítés – szisztolés vagy diasztolés – szerint. A zörej intenzitását a Levine-skálán 1-től 6-ig osztályozzák, az 1 a leghalkabb, ami arra utal, hogy a zörej csak egy ideig tartó figyelmes hallgatással hallható, a 6 pedig a leghangosabb, tapintható izgalommal járó zörejre utal, amely akkor hallható, ha a sztetoszkóp nem érinti a mellkast, hanem éppen csak felemelik róla.

A leggyakrabban hallható szívzörejek az aorta- és a mitrális billentyű bal oldali zörejei. Az aorta-szűkület kemény hangú, szisztolés, crescendo-decrescendo zörej, amely így hangzik… Ez a zörej klasszikusan a nyaki verőerekbe sugárzik, és a nyaki verőerekben hallható. Az aorta regurgitáció zöreje halkan fújó, korai diasztolés, decrescendo zörej; hallgassa meg… Másrészt a mitrális regurgitáció fújó, pansisztolés vagy holoszisztolés zörej, amely így hangzik… Ez a zörej általában a hónalj felé sugárzik. Végül a mitrális szűkület alacsony frekvenciájú, dübörgő és középdiasztolés zörejt produkál… A jobb oldali zörejek, amelyek a tricuspidalis és a pulmonalis billentyűvel kapcsolatosak, ritkák. Ezenkívül a hipertrófiás kardiomiopátia, amely egy genetikai rendellenesség, amely a szívizomfal kóros megvastagodásához vezet, szisztolés, crescendo-decrescendo zörejt produkál…. Hasonlóképpen, a Patent Ductus Arteriosus – egy veleszületett szívrendellenesség, amelyben a ductus arteriosus nem záródik – folyamatos, gépszerű zörejt okoz…

A zörejen kívül egyéb atipikus szívhangok közé tartozik az S3 és S4 galopp. Ez az S3 galopp…amely egy mély hang, amely a korai diasztoléban hallható, és amelyet a kamrába belépő vér okoz. Míg az S4, amely így hangzik… késői diasztoléban hallható, és a pitvari összehúzódás miatti kamratöltést jelzi merev kamra jelenlétében. Az S3 az előrehaladott szívelégtelenség jele, bár néhány fiatalabb betegnél normális is lehet. Az S4 pedig szívelégtelenségben és bal kamrai hipertrófia jelenlétében is hallható.

A zörejek és galoppok mellett a normális szívhangok felhasadása is előfordulhat. Minden normális szívhang – S1 és S2 – két komponensből áll, amelyek az adott hangot alkotó két billentyű záródására utalnak. Az S1 tehát tricuspidális T1 és mitrális M1 komponensekből áll. Hasonlóképpen, az S2 az aorta A2 és a tüdő P2 elemeiből áll. Nehéz megkülönböztetni az egyes billentyűk által keltett hangokat, mivel szinte együtt záródnak. Ha azonban a billentyűpár nem együtt zár, akkor az auskultáción “hasadás” jelenhet meg.

S2 hasadás inspiráció közben, amely így hangzik… normális. Ezt nevezik “fiziológiai” hasadásnak. Ha azonban az S2 hasadás kilégzés közben történik, azt “paradox” hasadásnak nevezzük…ami akkor fordul elő, ha elhúzódó bal kamrai fázis van, mint például bal köteg ági blokk vagy hipertrófiás kardiomiopátia esetén. Ha pedig a hasadás a légzési ciklus során végig fennáll, akkor “fix” hasadásnak nevezzük… ami pitvari szeptumdefektus esetén hallható.

Az utolsó rendellenes szívhang, amelyet tárgyalni fogunk, a perikarditisz következménye, amely gyulladt szívburokra utal. A hangot “súrlódási dörzsölésnek” nevezik, amely a belső és a külső szívburokrétegek egymáshoz való dörzsölődése miatt keletkezik

Most, hogy áttekintettük a normális és a kóros szívhangokat, beszéljük meg az auskultációs lépéseket, amelyek elengedhetetlenek ahhoz, hogy megkülönböztessük őket egymástól. Ne feledjük, hogy az egyes szívzörejek általában azon az anatómiai területen a leghangosabbak, amely a billentyűpatológiának megfelel

Az auskultáció során, amikor kifejezetten egy szívzörej diagnosztizálására törekszünk, kérjük meg a beteget, hogy mélyen lélegezzen be és ki, mivel a szívzörej időzítése a légzési ciklusban fontos diagnosztikai támpontot adhat. Kezdje a rekeszizomnak az aorta területére helyezésével az aorta-szűkület okozta zörej észlelését. Ha van, hallgassa ki a nyaki verőér területét, mivel ez a zörej klasszikusan ebbe a nyaki régióba sugárzik. Mindig legalább 5 másodpercig hallgassa, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nem hagy ki semmilyen finom hangot. Az aorta regurgitáció okozta zörej észleléséhez kérje meg a beteget, hogy hajoljon előre. Emlékeztesse a beteget, hogy folyamatosan lélegezzen be és ki. Most a rekeszizom segítségével auskultáljon a bal alsó szegycsonti határnál, a tricuspidális terület közelében. Ezt azért végezzük, hogy az aorta regurgitáció zörejét kiemeljük. Ugyanebben a helyzetben, ha szívburokgyulladás van jelen, a súrlódási súrlódásból eredő hangokkal találkozhat.

A következőkben kérje meg a beteget, hogy feküdjön hátra, és a rekeszizom segítségével hallgassa meg a mitrális terület hangját a mitrális regurgitáció azonosítása érdekében. Ha van, mozgassa a sztetoszkópot oldalirányban, hogy megerősítse a hónalj sugárzását. Ezenkívül a sztetoszkóp harangját használva auskultálja a mitrális területet, hogy ellenőrizze a mitrális szűkület jelenlétét. Ezt követően a rekeszizom segítségével hallgassa ki a pulmonális területet. Itt világosan megkülönböztetheti a második szívhangot, és néha hallhatja az S2-hasadást. Jegyezze meg, hogy a légzési ciklus melyik fázisában történik a hasadás, mivel ez segíthet a hasadás fiziológiás, paradox vagy rögzített besorolásában. Ezenkívül találkozhat a pulmonális szűkület miatti szisztolés zörejjel vagy a pulmonális regurgitáció miatti diasztolés zörejjel.

A következőkben auskultálja a tricuspidalis területet. Itt a pulmonális területhez hasonlóan találkozhat a tricuspidalis regurgitációhoz és szűkülethez kapcsolódó zörejekkel, amelyek szisztolés, illetve diasztolés jellegűek. Ezután utasítsa a beteget, hogy feküdjön a bal oldalára, és a csengőt enyhén a beteg mellkasára nyomva auskultálja a mitrális és a tricuspidális területet. Ebben a helyzetben hallhatja a mitrális szűkület zörejét, valamint a galoppozó S3 és S4 hangokat.

Kiegészítésképpen, ha hipertrófiás kardiomiopátiára gyanakszik, akkor a rekeszizom segítségével auskultáljon a csúcs és a bal alsó szegycsonti határ között. Ha szisztolés, crescendo-decrescendo zörejt hall ezen a területen, akkor kérje meg a beteget, hogy üljön egyenesen, és végezze el a Valsalva-manővert. Ennek egyik módja, ha arra kérjük a beteget, hogy csukott szájjal fújja ki a levegőt. Ez a manőver köztudottan kiemeli a hipertrófiás kardiomiopátiához társuló zörejt. Továbbá, ha a ritka patent ductus arteriosus vagy PDA gyanúja merül fel, akkor auskultálja a bal felső mellkasi régiót, hogy meghallgassa a jellegzetes folyamatos, gépszerű zörejt.

Az imént nézte meg JoVE videóját a szív auskultációjáról, amely kiemeli a rendellenes szívhangokat. Ebben a videóban áttekintettük a gyakran előforduló kóros szívhangok fonokardiogramját és az előfordulásuk mögött álló patológiát. Kiemeltük azokat a fontos lépéseket is, amelyeket minden orvosnak el kell végeznie a szív auskultáció során, hogy a kóros hangok jelenléte ne maradjon észrevétlen. Mint mindig, köszönjük a megtekintést!