Tömeges vérvesztés; vérzés

A probléma leírása

A tömeges vérvesztés szervi károsodáshoz és esetleg halálhoz vezethet, ezért azonnali diagnózist és kezelést igénylő sürgősségi esetnek minősül.

A tömeges vérvesztésnek különböző definíciói vannak. Például legalább egy vérmennyiség (kb. 10 egység vörösvértest egy 70 kg-os betegnél) elvesztése az első 12 órában az egyik definíció. Egyesek a teljes vérmennyiség 50%-ának 1-3 órán belüli elvesztését tekintik annak. A masszív vérveszteség definíciója bizonyos mértékig az adott betegre vonatkozó konkrét tényektől függ. Például egy kisebb vérveszteség (pl. 1 liter) masszívnak vagy klinikailag nagyon jelentősnek tekinthető egy olyan betegnél, aki elutasítja az orvosilag indikált vérkészítményeket (pl. Jehova tanúja).

Egyidejűleg meg kell próbálni: 1) azonosítani a vérzés forrását és a lehető leggyorsabban ellenőrizni azt, és 2) előkészíteni és transzfúzióval ellátni a beteget a hemodinamikai stabilitás fenntartása és a szervkárosodás elkerülése érdekében.

Sürgősségi ellátás

A masszív vérvesztés kezelése nagyon munkaigényes. Ügyeljen arra, hogy megfelelő segítséget kérjen és kapjon, mivel néha legalább 3-4 klinikusra (pl. orvos, ápolók, középszintű személyzet) és technikusra van szükség az alább felsorolt tevékenységek elvégzéséhez. Vegye figyelembe, hogy ezeket a tevékenységeket a legtöbb esetben párhuzamosan kell elvégezni, NEM egymás után.

A) Azonosítsa a vérzés forrását, és a lehető leggyorsabban ellenőrizze azt. Sok esetben ez azt jelenti, hogy sürgősen segítséget kell kérnie más klinikusoktól, pl. sebészt valószínűsíthető műtéti vérzés esetén, vagy gasztroenterológust nagyobb gyomorvérzés esetén. A vérzés forrásának azonosítását a beteg ellátására és újraélesztésére való felkészüléssel egy időben kell elvégezni (#2). Ne feledje, hogy akut vérzés során (folyadék beadása nélkül) a hematokrit/hemoglobin valószínűleg nem csökken.

B) A vérátömlesztés/folyadék újraélesztés előkészítése a következőket foglalja magában:

• Győződjön meg arról, hogy megfelelő intravénás hozzáférés van-e (a nagyfuratú perifériás infúzió egyes esetekben jobb lehet, mint a kisebb furatú központi vénás katéter).

• Egy intravénás katétert helyezzen be, ha még nem áll rendelkezésre. Ne feledje, hogy sok intravénás katéterből vénás vért vehet le a hemoglobin/hematokrit, kalcium-laktát és egyéb vizsgálatok meghatározásához, amíg nem áll rendelkezésre artériás katéter.

• Gondoskodjon arról, hogy legalább egy folyadékmelegítő csatlakoztatva legyen a vérkészítmények és egyéb folyadékok melegítéséhez. Az intézménytől és a vérzés nagyságától függően célszerű lehet egy Level One vagy Belmont gyorsinfúziót felállítani. Ideális esetben konvektív melegítést is alkalmazni kell.

• Hívja fel a vérbankot/transzfúziós szolgálatot, és tudassa velük, hogy masszív vérzéses beteget ápol, és mintákat és vérkéréseket fog küldeni nekik.

• Ha még nem áll rendelkezésre/megtörtént, küldjön egy stat típus- és szűrővért.

• Ha a betegnek akut életveszélyes vérvesztesége van, és a kereszthangolt vér nem áll azonnal rendelkezésre, kérje a Vérbankot, hogy küldjön sürgősségi felszabadító (O típusú) vért vagy típus-specifikus (de nem kereszthangolt) vért. Kérjen kereszthasonlítást megfelelő számú vérkészítményre. Bizonyos esetekben ez 6 egység vörösvértest, 4 egység FFP és 1 ferézis vagy multipack trombocita. A kért mennyiség azonban számos tényezőtől függ. Ha például a betegnek ismert trombocitopéniája van, akkor célszerű lehet több vérlemezkét kérni. Vagy ha jelentős műtéti vérzés forrása van (pl. aorta sérülés), akkor lehet, hogy célszerű több (pl. 10 egység) vörösvértestet kérni. Vagy ha ismert, hogy a betegnek jelentős faktorhiánya van, akkor bölcs dolog lehet több FFP-t és/vagy krioprecipitátumot kérni. Az utóbbi időben a traumatológusok körében érdeklődés mutatkozik az 1:1 FFP/RBC arány mellett a masszív transzfúzió során, de ennek a stratégiának az előnye még nem bizonyított.

• Küldje el a statikus laboratóriumi eredményeket (CBC, Chem7, PT, PTT, fibrinogén), mivel ezen értékek időbeli változása hasznos lehet. Elismert azonban, hogy sok esetben a transzfúzió empirikus, mivel a döntéseket azelőtt kell meghozni, hogy az összes megfelelő laboreredmény rendelkezésre állna. Fel kell ismerni, hogy a korai szakaszban hasznos lehet gyakori laborvizsgálat (pl. 30-60 percenként) az első 1-2 órában.

C) Bizonyos esetekben helyénvaló lehet a beteg légcsövének ETT-vel történő intubálása (pl. ha a beteg nagyon instabil és közvetlenül a műtőbe kerül). A laryngoszkópia/intubálás azonban önmagában káros lehet, ha szedatív/hipnotikus gyógyszereket adnak, mivel számos ilyen gyógyszer csökkenti a szív teljesítményét és a vérnyomást. Fontolja meg a ketamin alkalmazását, ha ebben a helyzetben intubációra van szükség. Ezenkívül az intubálást általában pozitív nyomású lélegeztetés követi, ami csökkenti a vénás visszaáramlást, és csökkentheti a szív teljesítményét és a vérnyomást. Ezért bizonyos esetekben előnyösebb lehet, ha nem intubáljuk a beteget, hacsak nem tartjuk szükségesnek. A legtöbb esetben Foley-húgyúti katétert kell behelyezni.

D) A legtöbb masszív vérzéses esetben hasznos lesz gyakori artériás vérgáz (ABG) vizsgálatot végezni (pl. 30 percenként az első 2 órában). A legtöbb ilyen betegnél metabolikus acidózis alakul ki, és az acidémia korrekcióját vagy a percenkénti lélegeztetés növelésével és/vagy nátrium-bikarbonát adásával lehet szükségessé tenni. A nátrium-bikarbonát adása azonban ellentmondásos, mivel van némi bizonyíték arra, hogy az acidémia ebben a helyzetben előnyös lehet a beteg számára. Egyes klinikusok csak akkor korrigálják az acidémiát, ha a pH körülbelül 7,2-nél alacsonyabb. A kálium és az ionizált kalcium értékelése az ABG alapján szintén fontos, mivel a régebbi vörösvértestek beadása hiperkalémiát eredményezhet, a citrátos vörösvértestek beadása pedig csökkentheti az ionizált kalciumszintet. Az FFP gyors beadása során (pl. 500 ml 30 perc alatt) az ionizált kalciumszint jelentősen csökken, ezért mérni kell, és szükség szerint pótolni kell.

Ahol szükséges, a VIIa rekombináns faktor beadása is megfontolandó. Használata azonban nem helyettesítheti az RBC-k és a komponensek (FFP, trombocita, krio) rutinszerű beadását.

Diagnózis

NA

Patofiziológia

NA

Epidemiológia

NA

Különleges szempontok az ápoló és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

A fentiekben leírtak szerint a masszív vérzés diagnózisának és kezelésének munkaigényes jellege miatt az ápolók és a szövetséges egészségügyi szakemberek (pl, technikusok) jelentős szerepet játszanak ebben az orvosi vészhelyzetben. Fontosságukat nem lehet eléggé hangsúlyozni. Ebből a célból hasznos, ha a kórházak, beleértve a műtőket és az intenzív osztályokat is, iránymutatásokat dolgoznak ki a masszív vérzés diagnózisára és kezelésére vonatkozóan.

Mi a bizonyíték?

NA