The anconeus epitrochlearis muscle may protect against the development of cubital tunnel syndrome: a preliminary study

Discussion

Entrapment neuropathies typically occur as nerves pass under rigid ligamentous structures. Például a medianus neuropátia leggyakrabban akkor fordul elő, amikor a nervus medianus a flexor retinaculum alatt halad át és belép a carpalis alagútba. A meralgia paresthetica esetén az oldalsó femoralis cutanus ideg a lágyékszalag alatt áthaladva beszorul. A nervus ulnaris esetében a kompresszió gyakran akkor következik be, amikor az ideg az Osborne-szalag alatt halad át és belép a cubitalis alagútba. Az ulnaris ideg kompressziója a csuklónál is előfordulhat, amikor az ideg a palmar carpalis szalag alatt halad át, hogy belépjen a Guyon-csatornába. Sokkal ritkábban fordul elő, hogy az ideg túlterhelés következtében hipertrófiás izom miatt komprimálódik. A kompressziós neuropátia e formájára példa a medianus neuropátia, amely a pronator teres 2 feje által okozott kompresszió következménye, mivel az ideg közöttük halad át.

A könyökkel kapcsolatos anatómiai változat az anconeus epitrochlearis jelenléte. Ez az izom a medialis epicondylus-tól az olecranon processusig terjed, és az Osborne-szalagot helyettesíti. Az anconeus epitrochlearis jelenlétét korábban a cubitalis alagút szindróma kockázati tényezőjeként jelölték meg. Feltételeztük azonban, hogy egy merev szalagszalag (Osborne-szalag) egy elnézőbb izomszerkezettel (anconeus epitrochlearis) való helyettesítése révén az anconeus epitrochlearis jelenléte valójában védelmet nyújthat a cubitalis alagút szindróma kialakulása ellen. Továbbá feltételeztük, hogy a nervus ulnaris anconeus epitrochlearisból eredő kompressziójának eseteiben a forrás valószínűleg hipertrófiás izom, és így nagyobb valószínűséggel fordul elő a domináns karban.

Visszamenőlegesen áttekintettünk 168 egymást követő nervus ulnaris dekompressziót. Az anconeus epitrochlearis prevalenciáját 5,4%-nak találtuk a műtéti dekompresszión átesett betegek körében. Eredményeink összhangban vannak Gervasio és munkatársai, valamint St. John korábbi jelentéseivel, akik az anconeus epitrochlearis 3,2%-os (156 betegből 5), illetve 1,9%-os (215 betegből 4) gyakoriságáról számoltak be a nervus ulnaris dekompresszión átesett betegek körében.7,18 Egy tünetmentes egyénekből álló, történeti kontrollkohorszban az anconeus epitrochlearis gyakorisága 15,5% volt. Azt várnánk, hogy ha az anconeus epitrochlearis a cubitalis alagút szindróma kockázati tényezője, akkor a cubitalis alagút szindrómás betegeknél gyakrabban fordulna elő: ha semleges tényező, akkor hasonló gyakorisággal fordulna elő; ha protektív tényező, akkor a cubitalis alagút szindrómás betegeknél ritkábban fordulna elő, mint a tünetmentes egyéneknél. Azt találtuk, hogy az anconeus epitrochlearis szignifikánsan ritkábban volt jelen cubitalis alagút szindrómás betegeknél, mint a tünetmentes kontrolloknál. Feltételezésünk szerint a védekezés mechanizmusa az lehet, hogy ez az izom csökkenti a cubitalis alagút bejáratának merevségét.

Az anconeus epitrochlearisszal rendelkező betegeknél azt találtuk, hogy 88,9%-ban a cubitalis alagút szindróma a domináns karon alakult ki, míg az anconeus epitrochlearisszal nem rendelkező betegeknél a cubitalis alagút szindróma 50,9%-ban a domináns karon jelentkezett. A cubitalis alagút szindróma szignifikánsan gyakrabban fordult elő a domináns karon azoknál a betegeknél, akiknél anconeus epitrochlearis volt, mint azoknál, akiknél nem volt ilyen anatómiai variáns. Úgy véljük, hogy ha az anconeus epitrochlearis az ulnaris ideg kompressziójának forrása, akkor az valószínűleg egy hipertrófiás izom közvetlen kompressziója miatt következik be. Az anconeus epitrochlearis hipertrófiája nagyobb valószínűséggel fordul elő ismétlődő használat esetén, ami gyakran a domináns karon fordul elő. További adatokra van szükség e hipotézis teljes körű alátámasztásához. Morgenstein és munkatársai korábban 4 olyan esetről számoltak be, amikor a könyök ismételt erőteljes kinyújtását vagy hosszan tartó könyökhajlítást igénylő foglalkozások következtében hypertrophiás anconeus epitrochlearis neuropathia ulnaris alakult ki.13 Li és munkatársai korábban 3 baseball-játékosról számoltak be, akiknél hypertrophiás anconeus epitrochlearis izom miatt medialis könyökfájdalom és cubitalis alagút szindróma alakult ki12. Ezek a beszámolók alátámasztják az anconeus epitrochlearis okozta ulnaris neuropathia feltételezett mechanizmusát.

Az anconeus epitrochlearisról egyesek azt gondolják, hogy a triceps izom medialis részének rendellenes meghosszabbítása, de a triceps izomtól eltérően mindig az ulnaris ideg innerválja.8 Az anconeus epitrochlearis, ha jelen van, az Osborne-szalagot helyettesítő cubitalis alagút tetejét alkotja. Valójában Testut szerint az Osborne-szalag az anconeus epitrochlearis rostos maradványa, amely az izom visszafejlődése után megmarad.8 Azokban az esetekben, amikor a kompresszió forrásának a hipertrófiás anconeus epitrochlearis bizonyult, az izom és a triceps medialis fejének bármely együtt fennálló kiemelkedő részének teljes kimetszése javítja a nervus ulnaris kompressziójának tüneteit.7,15

A nervus ulnaris szubluxációja hajlamosíthat a cubitalis alagút szindróma kialakulására azáltal, hogy súlyosbítja a nervus ulnaris mozgását a nervus ulnaris-t korlátozó rostos intermuscularis septumhoz és az Osborne-szalaghoz képest, bár ezt a jelenséget nem bizonyították egyértelműen. Dellon korábban arról számolt be, hogy 18 olyan holttestnél, ahol anconeus epitrochlearis volt jelen, egyiknél sem volt az ideg ulnaris subluxatio.5 Megállapította továbbá, hogy az anconeus epitrochlearis jelenléte összefüggött a nervus triceps medialis fejének az ideg ulnaris-t fedő részével. Ezekből az eredményekből arra következtetett, hogy az anconeus epitrochlearis jelenléte megvédheti a nervus ulnaris-t a szubluxációtól. Jelen vizsgálatban azt találtuk, hogy az anconeus epitrochlearisszal rendelkező betegek egyikénél sem volt ipsilaterális singcsonti idegszubluxáció. Ehhez képest az anconeus epitrochlearis nélküli betegek 13,2%-ának volt a nervus ulnaris szubluxációja. Ez a különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát, de további adatokkal úgy gondoljuk, hogy ez a tendencia igazolódhat. Ha a nervus ulnaris szubluxációja valóban hajlamosít a cubitalis alagút szindróma kialakulására, és az anconeus epitrochlearis megakadályozza a szubluxációt, akkor ez egy újabb mechanizmus lehet, amellyel az anconeus epitrochlearis jelenléte védelmet nyújt a cubitalis alagút szindróma ellen.

Anekdotikusan megfigyeltük, hogy egyes sebészek az anconeus epitrochlearis jelenlétét a nervus ulnaris dekompressziójának indikációjaként használják, vagy legalábbis amikor a diagnózis kérdéses, az anconeus epitrochlearis jelenléte a nervus ulnaris sebészi dekompressziója mellett dönt. Adataink azonban azt sugallják, hogy az anconeus epitrochlearis egyszerű jelenléte nem használható műtéti indikációként. Valójában az anconeus epitrochlearis védelmet nyújthat az ulnaris neuropathiával szemben. Bizonyos esetekben az anconeus epitrochlearis a singcsonti ideg kompressziós pontja lehet. A legtöbb esetben azonban, és meggyőző ulnaris neuropátia hiányában, a nervus ulnaris nem vizsgálható pusztán azért, mert az anconeus epitrochlearis jelen van.

A jelen tanulmányban felállított hipotézisek alátámasztására nincsenek biomechanikai adatok. Az olyan biomechanikai vizsgálatok, amelyek a nervus ulnarison belüli intraneurális nyomást vizsgálják az anconeus epitrochlearis jelenléte és hiánya esetén, mind statikusan, mind a dinamikus mozgástartományban, segíthetnek alátámasztani vagy cáfolni azt a hipotézist, hogy az anconeus epitrochlearis csökkenti a nervus ulnarisra gyakorolt nyomást, amikor az belép a cubitalis alagútba. Továbbá az anconeus epitrochlearis jelenléte és hiánya esetén a nervus ulnaris mozgástartományon belüli kitérését vizsgáló biomechanikai vizsgálatok segítenek alátámasztani vagy cáfolni azt a hipotézist, hogy az anconeus epitrochlearis csökkenti a nervus ulnaris szubluxációjának kockázatát. A hypertrophiás anconeus epitrochlearis miatt másodlagos ulnaris neuropathiában szenvedő betegek nagyobb sorozataira van szükség annak meghatározásához, hogy ez a kompressziós elváltozás milyen kapcsolatban áll a domináns karral és az ismétlődő erőteljes könyöknyújtást vagy hosszan tartó könyökhajlítást igénylő tevékenységekkel.

A jelenlegi vizsgálat egyik különleges gyengesége a történeti kontrollpopuláció heterogén jellege. A csoport több szempontból is heterogén. Először is, az anconeus epitrochlearis bejelentett előfordulási gyakoriságában nagy a szórás, ami heterogén populációra vagy a csoportok közötti következetlenségekre utal abban, hogy mit tekintettek anconeus epitrochlearisnak. Ezenkívül heterogenitás mutatkozik az alkalmazott módszerben: kadaver-vizsgálatok kontra MRI. A cadaver tanulmányok esetében nem lehetünk biztosak abban, hogy a bevont személyek valóban tünetmentesek voltak, és nem rendelkeztek semmilyen fokú ulnaris neuropathiával. Így, bár tünetmentes kontrollnak tekintjük őket, ez nem garantálható. A kontrollcsoport korlátai miatt a csoport nem hasonlítható össze közvetlenül a mi kísérleti csoportunkkal, így e tanulmány eredményei előzetesek, amelyek további feltárást és alátámasztást igényelnek. A jövőben közvetlenebb összehasonlítások, például olyanok, amelyeket egymást követő tünetes betegeken és tünetmentes önkénteseken végzett MRI elvégzésével kapunk, segíthetnek e megállapítások alátámasztásában vagy cáfolatában. Továbbá egy ilyen vizsgálat azt is lehetővé teheti, hogy megállapítsuk, hogy a tünetes, anconeus epitrochlearis-szal rendelkező betegeknél valóban hipertrófiás izom van-e a domináns karban.