Thrombosis of an Apparently Normal Thoracic Aorta and Arterial Embolism | Revista Española de Cardiología (English Edition)
BEVEZETÉS
Az artériás embóliák etiológiai diagnózisa összetett feladat. Ennek ellenére a betegek 90%-95%-ában nem invazív képalkotó eljárásokkal azonosítható az embolizációs forrás.1,2 A perifériás artériás embóliák mintegy 85%-a a szívből ered.2 A transoesophagealis echokardiográfia (TEE) rendkívül hasznos ebben az állapotban, mivel lehetővé teszi mind a szív, mind a mellkasi aorta alapos vizsgálatát.1 Az aorta mint az embóliák potenciális forrása egyre nagyobb érdeklődésre tart számot; becslések szerint az embóliák 5%-a az aortából ered.1 A trombusok elsősorban a hasi aortából indulnak ki, és aneurizmákhoz vagy arterioszklerotikus elváltozásokhoz tapadnak, bár látszólag egészséges érszakaszokban is találtak már trombusokat. A thrombusok jelenléte a mellkasi aortában sokkal ritkább, különösen, ha nincs egyidejűleg aneurizma vagy ateroszklerotikus betegség3,4. Ezeknek a betegeknek az optimális kezelése nem jól meghatározott.
A jelen tanulmány célja, hogy leírja 3 olyan perifériás artériás embóliában szenvedő beteg klinikai jellemzőit és fejlődését, akiknél a mellkasi aorta trombózisát dokumentálták.
MÓDSZEREK
2002 szeptembere és 2006 júliusa között 3 olyan betegnél találtak mellkasi aorta trombitát, akiket artériás embólia miatt vettek fel kórházunkba. Az ezeknél a betegeknél alkalmazott képalkotó eljárások között szerepelt TEE, komputertomográfia (CT) és/vagy mágneses rezonancia (MR) képalkotás. Minden betegnél makroszkóposan normális volt az aorta (nem volt arterioszklerózis vagy aneurizma).
Eredmények
A vizsgált betegek jellemzőit az alábbiakban ismertetjük és az 1. táblázatban mutatjuk be.
1. eset
Egy 54 éves, magas vérnyomásban és diszlipidémiában szenvedő férfi érkezett a sürgősségi osztályra a jobb karban hirtelen fellépő fájdalom miatt, amely a felkarcsonti pulzus hiányát mutatta. TEE-t végeztek az akut aortabetegség kizárására. Az aorta descendensben, közvetlenül a bal oldali aorta subclaviától distalisan egy tömeget észleltek, amelyet disszekcióból származó lebenyként értelmeztek. Ezt követően az arteriográfia ezen kívül egy töltési hibát dokumentált a felszálló aortában, 3 cm-re az aortabillentyű síkjától. A betegnél A típusú aorta disszekciót diagnosztizáltak, és műtétet végeztek rajta. A posztoperatív időszakban masszív stroke-ot kapott és meghalt. A műtéti minta vizsgálata a felszálló aortában egy kis ateroszklerotikus plakkhoz tapadt trombuszt azonosított. Nem volt disszekció.
2. eset
Egy 47 éves, magas vérnyomásban szenvedő nő az epigastrumban és a bal hypochondriumban jelentkező fájdalom miatt fordult hozzá. A hasi-kismedencei CT masszív lépinfarktust mutatott (1. ábra). A transthoracalis echokardiográfia (TTE) normális volt, a vértenyésztés negatív. A TEE nagyméretű, erősen mobilis tömeget mutatott, amely az aorta isthmusban rögzült (1. ábra). Az aorta normális volt. Intravénás heparint kezdtek adni, de az aortatömeg a későbbi követéses vizsgálatok során is fennmaradt. Ezért műtétre volt szükség, és 2 tömeget reszekáltak (2. ábra). A szövettani vizsgálat megerősítette trombotikus jellegüket. A hiperkoagulabilitási vizsgálat normális volt.
1. ábra. Képalkotó vizsgálatok (2. beteg). A: hasi komputertomográfia, axiális nézet, nagy, sűrű területet mutat a lépben (masszív lépinfarktus) (*). B: mágneses rezonancia képalkotás, sagittalis nézet a felszálló aortáról, az aortaívről és a leszálló mellkasi aorta proximális szakaszáról; az aorta lumenében 2 nagy sűrűségű kép (nyilak) figyelhető meg, amelyek aorta trombusoknak felelnek meg. C: transoesophagealis echokardiográfia, a leszálló mellkasi aorta hosszú tengelyű nézete distalisan az arteria subclavia bal oldalától; egy echodens digitiform kép figyelhető meg, amely a legdisztálisabb trombusnak felel meg. D: transoesophagealis echokardiográfia, a bal oldali aorta subclavia eredetétől distalisan elhelyezkedő aorta descendens thoracalis keresztmetszeti felvétele, amelyen szintén jól látható a trombus.
2. ábra. Sebészeti minta. A: a szabálytalan, heterogén, digitiform tömeg makroszkópos nézete; a rögzítési pont a jobb szélső jobb oldalon. B: keresztmetszetek a trombus több szintjén, amelyeken a heterogén jellege látható.
3. eset
Egy 52 éves, dohányzó, hiperkoleszterinémiás és hipertóniás férfi a jobb csípőfájdalom, hányás és hasmenés miatt érkezett a sürgősségi osztályra. A hasi CT-vizsgálat ileitis, bal veseinfarktus és masszív lépinfarktus jeleit mutatta. A vértenyésztés negatív volt. A TTE- és TEE-lelet kizárta a szív eredetét. A TEE az aortaisthmusban lehorgonyzott nyúlványos tömeget mutatott ki. Az aorta fala normális képet mutatott. A beteg heparin antikoagulációt kapott, és műtétre került sor. A műtét előtt végzett MR-vizsgálaton a trombus eltűnt. A trombofíliavizsgálat negatív volt.
MEGJEGYZÉS
Bemutatunk 3 beteget, akiknél a látszólag normális falú mellkasi aorta artériás embóliája és trombózisa fordult elő. A mellkasi aorta trombusos betegekről több sorozatot is közöltek (2. táblázat).1-7 Betegeink néhány fontos jellemzője megegyezik a közölt esetekkel, de néhány sajátosságot is mutatnak.
A leggyakoribb klinikai megjelenés a végtagok embóliája, bizonyos preferenciával a bal karra.7 Ez a klinikai megjelenési forma jelen tanulmány 1. betegénél is megfigyelhető volt, bár az érintett végtag a jobb kar volt. A többi betegnél zsigeri embólia jelentkezett. Ez egy ritka lokalizáció, amely a fent említett sorozatban szereplő betegek közül mindössze 5 betegnél fordult elő. Esetenként többszörös embólia fordul elő (a betegek 10%-ánál a klinikai megjelenés időpontjában a legnagyobb sorozatban6). A mi sorozatunkban a 3. betegnél több embólia jelentkezett, és mindegyik a zsigerekben lokalizálódott.
A mellkasi aorta trombusainak leggyakoribb lokalizációja az aorta isthmusának és az aortaívtől distalisan, az arteria subclavia eredetével ellentétes oldalon lévő résznek a régiója.7 Minden betegünknél ebben a régióban volt trombus, az 1. és 2. betegnél pedig egynél több trombus is kimutatható volt. Az 1. betegnél az egyik trombus a felszálló aortában volt, ami a legritkább lokalizáció.
Az aorta trombusainak patofiziológiája nem jól meghatározott. Gyakrabban fordulnak elő előrehaladott korú és több kardiovaszkuláris rizikófaktorral és súlyos aorta ateroszklerózissal rendelkező betegeknél,1,6 bár leírták őket látszólag normális aortákban és olyanokban is, ahol körülírt arterioszklerózis van azon a helyen, ahol a trombus az érhez rögzül. Betegeink átlagéletkora 51 év volt, és a harmadik eset kivételével alacsony kardiovaszkuláris kockázati profillal rendelkeztek. Néhány sorozatban4 az aortatrombózist krónikus gyulladásos betegség kísérte, ami a mi betegeinknél hiányzott. A hiperkoagulabilitás-vizsgálat mindhárom betegnél negatív volt, ami más közölt sorozatokban gyakori lelet.2,6,7
Az aortatrombózis differenciáldiagnózisát más aortatömegekkel, például daganatokkal kell felállítani.8 A biztos diagnózishoz szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatok szükségesek, de az MR a leghasznosabb képalkotó vizsgálat a differenciáldiagnózisban.8 Az aorta disszekcióval való differenciáldiagnózis a terápiás vonatkozások miatt is fontos. A TEE jobb lehet, mint más, erre a célra alkalmazott képalkotó eljárások, különösen a CT.9
A bejelentett sorozatokban az aortatrombózis diagnózisában a legszélesebb körben alkalmazott technika a TEE. Ez a vizsgálat nagy diagnosztikai pontossággal rendelkezik, és lehetővé teszi a trombus méretének, morfológiájának és rögzítési helyének, valamint az aortafal jellemzőinek értékelését. Bár nincsenek tanulmányok, amelyek összehasonlítanák a különböző képalkotó technikákat az aortatrombózis diagnózisában, valószínű, hogy hasonló diagnosztikai pontossággal rendelkeznek, mint a mellkasi aorta más betegségei esetében.
Általános konszenzus van abban, hogy ezeknek a betegeknek antikoagulációs terápiában kell részesülniük.1,2,4-7 A sebészeti kezelést (trombektómia) a megfelelő antikoaguláció ellenére visszatérő embólia vagy perzisztáló trombus esetén kiválasztott esetekben tartják fenn. Ahogy a harmadik betegünknél is történt, a trombus teljes feloldódását leírták az antikoagulációs terápiát követően.2,7 Egyes szerzők a műtétet megelőző 24 órában TEE-t javasolnak a perzisztens trombus megerősítésére.7 Az 1. beteg kivételével (akinél kezdetben disszekcióra gyanakodtak) valamennyi betegünk heparin-nátriummal kapott antikoagulációt. A 2. betegnél az antikoagulációs kezelés sikertelensége után trombektómiát végeztünk.
Ezeknek a betegeknek a prognózisát elsősorban az embólia következményei határozzák meg. Sorozatunkban 1 beteg halt meg masszív agyi embólia következtében. A másik 2 beteg klinikai alakulása kedvező volt, és a követés során nem volt nyoma kiújulásnak.
Az artériás embóliában szenvedő betegeknél a tipikus embóliás fókuszok mellett célszerű a mellkasi aortát, mint lehetséges forrást is vizsgálni, még a klasszikus kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal nem rendelkező betegeknél is.