Total knee replacement for patients with ankylosed knees

A totális térdprotézis (TKR) után elérhető mozgástartomány a műtét előtti mozgástartományhoz kapcsolódik.1-3 Bár így korlátozott mozgás érhető el a TKR után a bokalylosed térddel rendelkező betegeknél, ezek a betegek nagy hasznát vehetik ennek az eljárásnak. A legtöbb korábbi vizsgálatot olyan kohorszokban végezték, amelyek túl kicsik voltak ahhoz, hogy értékelni lehessen az előnyöket.4-7 Korábban jó eredményekről számoltunk be egy 24 betegből (27 térd) álló kohorszban, 4,6 éves átlagos követési idővel.8 .

A jelen tanulmány célja az volt, hogy egy nagyobb, hosszabb követési idővel rendelkező kohorszban ismertessük az eredményeket, hogy megvizsgáljuk, hogy az eredmény fennmarad-e.

Betegek és módszerek

A vezető szerző (Y-HK) 1995 januárja és 2002 januárja között összesen 1770 primer TKR-t végzett 1033 betegnél, és 87 beteg (104 térd) csontos ankylosisát azonosítottuk. Öt beteg (öt térd) elveszett a nyomon követés során, így 82 beteg (99 térd) maradt a vizsgálatban. A betegek között 47 férfi és 35 nő volt, átlagéletkoruk 41,9 év (23-60 év). Az átlagos követési idő 8,9 év (6,6-14) volt (I. táblázat).

Az ankilózis átlagos időtartama 18,6 év (5-36) volt. Az ankilózis etiológiája 82 esetben (83%) pyogen vagy tuberkulózis volt, és a fertőzés és a TKR közötti átlagos időintervallum ezeknél a betegeknél 20,4 év (7-39) volt. Korábban 39 térdnél (39%) végeztek arthrotomiát és sebfertőtlenítést. Az ankilózis átlagos helyzete 72 térd esetében 9,8°-os flexió (-10° és 30° között), 27 térd esetében pedig 105°-os (75° és 135° között) volt. Műtét előtt 62 térdben (63%) átlagosan 6,8°-os valgus deformitás (5° és 10° között) volt, és 37 térd (37%) semleges helyzetben volt.

Egyetlen betegnek sem volt fájdalma a műtét előtt, és 75 beteg (91%) képes volt ésszerű funkciót fenntartani, de az ülés kellemetlen volt, sántított és a fogyatékosság pszichológiai terheket jelentett. A fennmaradó hét beteg (9%) ágyhoz kötött volt. Az adatokat prospektív módon gyűjtötték, és a betegeket egy, a műtétben részt nem vevő ortopéd sebész vizsgálta felül. A műtét utáni klinikai és radiológiai értékelésre hat hét múlva, három, hat és 12 hónap múlva, majd ezt követően évente került sor. A műtét előtti és utáni adatok között szerepelt a Hospital for Special Surgery (HSS),9 a Knee Society (KS)10 pontszámai és a Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis (WOMAC)11 indexe.

A műtét előtti nyolc hétben minden olyan térdből, ahol korábban pyogen vagy tuberkulózisos fertőzés volt, aspirációt végeztek. Ha a folyadékot nem sikerült leszívni, sóoldatos lemosást végeztek tenyésztés céljából. Az összes leszívott folyadékból, öblítésből és kimetszett mintából tenyésztettek aerob, anaerob és tuberkulózis bacilusokat; egyik sem volt pozitív piogén vagy tuberkulózis bacilusra. A reszekált szövetek és kenetek szövettani preparátumai negatívak voltak. Egyetlen betegnél sem volt pozitív műtét előtti aspiráció, és a műtét előtt minden laboratóriumi lelet a normális határértékeken belül volt.

Műtéti technika.

Epidurális normotenziós érzéstelenítést alkalmaztak minden beavatkozásnál. A korábbi metszésből származó medialis parapatellaris metszést 39 térdnél, középvonalbeli elülső hosszanti metszést pedig 60 térdnél alkalmaztunk. V-Y quadricepsplasztikát 72 térdnél (73%) végeztek, hogy elkerüljék a patelláris ín kitörését, és ha indokolt volt, meghosszabbítsák az összehúzódott quadricepszizmot. A quadricepsz izom 71 térdben jelentősen elsorvadt, és 28 térdben megmaradt a megfelelő izomtömeg. A tibialis tuberculum osteotomiájára nem volt szükség. A csontos ankylosist a csontállomány megőrzésére és a medialis és lateralis lágyrészek gondos megőrzésére ügyelve távolították el. 68 térd esetében (69%) a patellát a femur condylusból osteotomizálták. A combcsont esetében intramedulláris, a sípcsont esetében extramedulláris műszerezést alkalmaztak. Lágyrész-kiegyenlítést végeztek. A térd stabilitását varus-valgus és anteroposterior terhelés alkalmazásával értékelték, a térd teljes nyújtásban és 30°-os hajlításban volt, miután a próbakomponenseket behelyezték. A quadriceps ínt 72 térd esetében körülbelül 1,5 cm-rel meghosszabbították, ha a térd nem volt 60°-ig hajlítható.

A NexGen Legacy condylaris constrained térdkomponenseket (Zimmer, Warsaw, Indiana) 51 térdbe, a NexGen Legacy posterior-stabilizált komponenseket (Zimmer) 48 térdbe ültették be. A próbát követően NexGen Legacy hátsó stabilizált komponenseket ültettek be, megvizsgálták a térd stabilitását, és ha a térd a koronális síkban stabil volt, de a sagittalis síkban instabil, akkor ezeket a komponenseket használták. Ha a térd mindkét síkban instabil volt, akkor a Legacy condylar constrained térdkomponenseket használták. Abban a 27 térdben, ahol 75°-nál nagyobb hajlításban volt ankylosis, kényszerített kondiláris térdkomponenseket alkalmaztak. Minden komponensbe cementet ültettek be. A kapszulát bezárták, és a V-Y quadricepsplasztikát, amennyiben használták, helyreállították, miközben a térdet 30°-os hajlításban tartották. Az ízületi vonalat szándékosan nem emelték meg a flexió megkönnyítése érdekében. A műtét során egyik esetben sem történt oldalszalag- vagy extenzormechanizmus-szakadás. 51 térdnél volt szükség combcsont- és/vagy sípcsontpótlásra, hogy a csontveszteség területét pótolják, és fenntartsák a komponensek által létrehozott ízületi vonalat.

A 75°-nál nagyobb hajlítású ankilózissal rendelkező 27 térdnél (27%) a műtét végén a térd hajlamos volt 45°-nál nagyobb hajlításban pihenni. Ezt a distalis sípcsontban lévő, menetes Steinmann-tűvel (Zimmer) történő csontvontatással kezelték, nem pedig további lágyrészek felszabadításával vagy csontrezekcióval. A műtét napján 2,27 kg-os húzást alkalmaztak, amelyet fokozatosan 9 kg-ig növeltek. Ezeknél a betegeknél gondosan figyelemmel kísértük a lábujjak és a boka mozgását a csontvázas húzás alatt (átlagosan 17 nap (10-42)), hogy elkerüljük a peroneus ideg sérülését. A hazabocsátáskor minden betegnél gipszhenger volt. Ezt másnap kibélelték, kibélelték és a műtétet követő három hónapig éjszakai nyugalmi sínként használták.

Statisztikai elemzés.

A térdpontszámok és a WOMAC-pontszámok változásait kétpontos Student’s t-próbával értékeltük. A radiológiai adatok és a szövődmények arányának elemzésére Chi-négyzet-teszteket alkalmaztunk. Minden statisztikai elemzést a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 14.0 verziójával (SPSS Inc., Chicago, Illinois) végeztünk, a p < 0,05 szignifikanciaszint mellett. A radiológiai mérések megfigyelőn belüli egyezésének meghatározására a véletlenszerűséggel korrigált kappa együtthatót számították ki, az értékeket Landis és Koch12 ajánlásai szerint értelmezve a következőképpen: csekély, 0,00-0,20; megfelelő, 0,21-0,40; jó, 0,41-0,60; kiváló, 0,61-0,80; majdnem tökéletes, 0,81-1,00 között. A megfigyelőn belüli egyezés ebben a sorozatban kiváló volt (0,61-0,80).

Eredmények

A HSS, KS és WOMAC pontszámok szignifikáns javulást mutattak (II. táblázat).

A flexió átlagos tartománya a végső követéskor jelentősen, 79°-ra javult (55°-tól 115°-ig, p = 0,001). A V-Y quadricepsplasztikát és a quadricepsz ín meghosszabbítását igénylő 72 térdben (73%) az átlagos extenziós elmaradás 15° volt (10° és 23° között). A quadricepsz izomerő helyreállítása a műtét után 24 hónappal átlagosan 16,2 hónapot (6-24) vett igénybe (kivéve három beteget, akiknél a műtét után megrepedt a quadricepsz ín). A térd beállítása 0° és 7° valgus között mozgott a végső nyomon követéskor. Egyetlen térdnél sem volt > 5 mm instabilitás a manuális terheléses vizsgálat során sem a mediolaterális, sem az anteroposterior síkban.

A 75°-nál nagyobb ankilózissal rendelkező 27 térd (27%) esetében a műtétkor legalább 110°-os passzív flexiót értek el, de a maradék flexiós kontraktúra átlagosan 57,5° volt (45° és 80° között). A kórházi tartózkodás átlagos hossza 21 nap (14-52), a csontvázhúzás átlagos hossza pedig 17 nap (10-42) volt. A kórházból való elbocsátáskor a flexiós kontraktúra 18 térdben teljesen megszűnt, hét térdben =10°-os tartós kontraktúra, kettőben pedig 25°-os kontraktúra maradt fenn. Mindannyian képesek voltak botokkal járni. A hajlítási tartomány átlagosan 101° volt (82° és 115° között). A műtét előtti átlagos HSS-pontszám 60 pont volt; ez 82 pontra emelkedett (73-90) a végső nyomon követéskor. A műtét előtt járni nem tudó 17 beteg közül tíz járássegédek nélkül, hét pedig mankó segítségével tudott egy háztömböt megtenni.

A csont-cement határfelületen 81 térdnél (82%) nem volt látható radiolucencia (1. ábra). Összesen 17 térdnél (17%) azonban < 1 mm szélességű, hiányos radioluolens vonal volt a sípcsont határfelületen. Egy térdnél a tibia komponens körül > 2 mm szélességű teljes sugárzási vonal volt, és az laza volt.

A szövődmények aránya magas volt (III. táblázat). Összesen 17 térdnél (17%) volt bőrelhalás a bemetszés szélén, amely a debridement után mindegyiken begyógyult, kivéve ötöt, amelyeknél bőrátültetésre volt szükség. Három térdnél (3%) alakult ki sebfertőzés; Staphylococcus epidermidis-t azonosítottak. Mindannyian kétlépcsős revízión estek át, későbbi kiújulás nélkül. A műtétet követő két évben egy térdben (1%) esést követően periprotetikus törés következett be. A törés nyílt reponálást és belső rögzítést követően egyesült. Tíz évvel a műtét után egy térdben a sípcsontkomponens aszeptikus lazulása és quadricepsz ínszakadás következett be. Ezen a betegen revíziót és ínjavítást végeztek, és két évvel később 60°-os flexiót és 15°-os extenziós elmaradást mutatott. Két további betegnél a műtét után egy, illetve két évvel a quadricepsz ín szakadása következett be. Nekik azt tanácsolták, hogy javítsák meg a szakadt inat, de ezt elutasították. Öt betegnek (6%) hosszabb járás után enyhe fájdalmai voltak, és olyan szövődmények léptek fel, mint fertőzés, periprotetikus törés és aszeptikus lazulás.

A magas szövődményszám ellenére négy beteg (5%) kivételével valamennyi beteg elégedett volt a TKR eredményével, és azt mondta, hogy hasonló körülmények között újra elvégeztetné. A fennmaradó négy beteg jelezte, hogy a szövődmények miatt hasonló körülmények között nem végeztetnének TKR-t. A betegek átlagos elégedettségi pontszáma a műtét után 8,5 (sd 1,5) volt, egy 10 pontos vizuális analóg skálán értékelve.

Diszkusszió

Ezt a vizsgálatot annak megállapítására végezték, hogy a TKR előnyös-e a beékelődött térdű betegek számára, objektív mérések, köztük a HSS és KS pontszámok és a WOMAC-index segítségével. A TKR kimeneteléről a behorgonyzott vagy arthrodéziás térddel rendelkező betegek esetében ellentmondásos eredmények születtek.4,8-17 Az egyik tanulmány az életminőség javulásáról számolt be, amit a megnövekedett gyaloglási távolság és funkció tükröztek.4 Mások a deformitás korrekciójáról számoltak be, ami jelentős mozgásjavulással és az életminőség jelentős javulásával járt.12,13,15-17 Naranja és munkatársai5 azonban 35 betegből csak 10 betegnél (29%) számoltak be kielégítő kimenetelről. E korábbi tanulmányok egyike sem használt azonban objektív kimeneti pontszámokat. A jelenlegi vizsgálatban a legtöbb beteg (95%) elégedett volt az eredménnyel, és azt mondta, hogy hasonló körülmények között újra elvégeztetné a műtétet.

72 térdnél a műtét korai szakaszában V-Y quadricepsplasztikát végeztünk, hogy elkerüljük a patelláris ín avulziójának lehetőségét, megkönnyítsük a feltárást, és javítsuk a flexiós tartományt. Mindegyik betegnél jelentős volt az extenziós elmaradás. Bár a műtét utáni immobilizáció ebben a sorozatban nem volt elhúzódó, a quadricepszgyengeség leküzdéséhez 6-24 hónapig tartó hosszabb rehabilitációra volt szükség. Ezért határozottan ellenezzük a quadricepsz ínhosszabbítást.

A legtöbb jelenlegi TKR-rendszer kondiláris támasztófelületre támaszkodik, és a stabilitáshoz funkcionális kollaterális szalagokra és néha a hátsó keresztszalagra van szükség. Ezek a struktúrák általában veszélyeztetettek a behorgonyzott térdben, ami a minimálisan korlátozott TKR-t nehézzé vagy lehetetlenné teszi az instabilitás miatt. Korábban már beszámoltunk arról, hogy a térd ankylosisában szenvedő betegeknél a támogató lágyrész-hüvely lehetővé teszi a minimálisan korlátozott protézis használatát. A jelenlegi sorozatban a kondilárisan korlátozott térd vagy hátsó stabilizált implantátumok alkalmazásával a stabilitás kiváló volt. Ezek a protézisek a sípcsont felőli oldalon egy interkondiláris eminenciával rendelkeznek, amely a combcsont felőli oldalon lévő házzal artikulál, hogy anteroposterior kényszerítést alkalmazzon. Az interkondiláris eminencia elég magas ahhoz, hogy varus- és valgus-kényszert biztosítson, ha elegendő lágyrész-hüvely van jelen a feszítéshez és némi lágyrész-stabilitás biztosításához.

Megnövekedett mozgásról számoltak be, de nem a rutin TKR után elvárt mértékben.4,6,8,13-18 Ezekben a jelentésekben az átlagos mozgástartomány 62° és 87° között volt, az átlagos extenziós késés pedig 7° és 13° között. A jelenlegi sorozatban az átlagos flexió 79°, az átlagos extenziós késleltetés pedig 15° volt. Bár az ebben a sorozatban elért mozgástartomány kiábrándító, a mozgási ív 0°-ról 64°-ra javult, ami e betegek funkcionális képességeinek jelentős javulását eredményezte. Ezért annak ellenére, hogy a 64°-os mozgási ív hagyományos értelemben rossz eredménynek számítana, óriási javulást eredményezett ezeknek az egyéneknek az életminőségében. A műtét előtt 17 beteg nem tudott elmenni a fürdőszobába, vagy elhagyni az otthonát, hacsak nem kerekesszékben, de a műtét után ezek a betegek mindannyian képesek voltak az otthonukon kívül járni.

Más szerzők is jó radiológiai eredményekről számoltak be.4,8-17 Korábban már beszámoltunk arról, hogy a térdek 83%-ánál (66-ból 55-nél) nem volt radiológiai áttetszőség a csont-cement határfelületen, és 66 térdből kettőt (3%) felülvizsgáltak korai fertőzés miatt.13,14 Naranja és munkatársai5 azonban 35%-os (37 térdből 13)5 és McAuley és munkatársai4 19%-os (27 térdből 5) felülvizsgálati arányról számoltak be. A jelenlegi sorozatban a revíziós arány 4% volt (99 térdből 4).

A komplikációk teljes bejelentett aránya 29% volt (384 térdből 113).4,6,8,12-16,18-20 Nálunk is magas volt a szövődmények aránya (25%, 99 térdből 25). A betegeket műtét előtt fel kell világosítani a standard TKR-hez képest rosszabb kimenetel lehetőségéről, a hosszan tartó fizioterápia szükségességéről és a magas komplikációs arányról.

A bőrszélek nekrózisának viszonylag magas aránya (99 térdből 17%) arra utal, hogy a bőrlebenyek kezelése során különös gondosságra van szükség. Ennek a 17 betegnek a bőre a műtét előtt a csonthoz tapadt. Korábbi vizsgálatunkban szintén magas volt a bőrnekrózis előfordulása (48%).18 Meg kell fontolni a lebenyek vagy bőrátültetések alkalmazását a műtét idején, vagy külön, műtét előtti beavatkozásként.

Bár a kényszerített kondiláris teljes térdprotézist azért fejlesztették ki, hogy lehetővé tegye a terhelés megosztását az implantátum és a hiányos lágyrész-kötés között, egyes szerzők óvatosságot javasoltak az alkalmazásával kapcsolatban a cement-csont határfelületre ható további feszültségek miatt.21,22 Mindazonáltal jó középtávú eredményekről számoltak be.23,24 Ebben a sorozatban különös figyelmet fordítottunk a lágyrészek egyensúlyára. Ami még fontosabb, hogy a moduláris hátsó és disztális femorális augmentumok használata lehetővé teszi az artikulációs felületek közel anatómiai pozícionálását, miközben a csont-implantátum bensőséges kontaktusát fenntartva lehetővé teszi a rotációs kontrollt. Úgy véljük, hogy a Legacy kondilárisan korlátozott térd vagy a Legacy hátsó stabilizált protézis hosszú élettartamú lesz.

Végeredményben ezek a betegek örültek, hogy az összenőtt térd helyett mobilis térdük van. Jóllétük szempontjából fontos volt, hogy normális helyzetben tudtak járni és ülni.