UNSUPPORTED BROWSER. PLEASE UPGRADE YOUR BROWSER TO IE 9 OR HIGHER

Decoding Anesthesia Records

Az aneszteziológiai feljegyzések az orvosi feljegyzésekben található legösszetettebb formák közé tartoznak. Megértésük kulcsa annak felismerése, hogy a formanyomtatványok a műtéti tapasztalat két fázisában keletkeznek: preoperatívan az aneszteziológiai értékelés során és intraoperatívan az anesztézia beadása során. Az altatás előtti értékelés során adatokat gyűjtenek a beteg orvosi és műtéti anamnéziséről, az aneszteziológiai anamnézisről, az életjelekről, a magasságról, a testsúlyról, az allergiákról, valamint a családtagok altatásra adott reakcióinak részleteiről.

Az összes adat elemzése alapján az aneszteziológus hozzárendel egy osztályozást, amely meghatározza a beteg egészségügyi állapotát és a műtét sürgősségét. A besorolások az I-VI. A legegészségesebb személy I-es besorolást kap. A szervkivételi eljárásra váró agyhalott személy VI-os besorolást kap. Az E jelző hozzáadása a besoroláshoz azt jelzi, hogy a műtétet sürgősségi alapon végzik.

Az aneszteziológus számára kiemelten fontos, hogy az intubálás előtt felismerje a légúti problémákat. Nehéz légutak fordulhatnak elő arcdeformitások, kis száj vagy vastag nyak, az arcot vagy a fogakat ért trauma, légúti daganatok, nyaki gerinc sérülések, illetve a fejet vagy a nyakat ért égési sérülések vagy sugárzás miatt. Az aneszteziológus a légúti nyílást annak meghatározásával értékeli, hogy a torok hátsó részét mennyire takarja el a nyelv. A légutakat egy I-IV. skálán osztályozzák. Az I. fokozatú légút biztosítja a legjobb kilátást a torok hátsó részére. A IV. fokozatú légút nyújtja a legkevesebb kilátást, és ez az a légút, amelyhez leggyakrabban intubációs kihívások társulnak. 1 Az aneszteziológus a műtét előtti feljegyzést a biztosítandó altatás típusának rögzítésével zárja: GA (általános érzéstelenítés), MAC (monitorozott aneszteziológiai ellátás), IV szedáció, spinalis, epidurális, regionális, IV bier vagy egyéb.

A műtéti aneszteziológiai feljegyzések változatlanul egy rácsból állnak, amelynek tetején az idő 5 perces lépésekben van feltüntetve, a bal oldalon pedig egy oszlop található a gyógyszerekre vagy altatógázokra és a beteg adataira vonatkozó információk rögzítésére. A rács az altatás kezdetének időpontjával kezdődik. Általában egy szimbólum jelzi, hogy mikor történt a bemetszés. A gyógyszeradagokat a műtét kezdetén, majd minden egyes további adag beadásakor rögzítik. Az életjeleket egy V-sorozat segítségével rögzítik. A felső V a szisztolés (a vérnyomás legfelső száma). Az alatta lévő, felfelé fordított V a diasztolés vérnyomásérték. Gyakori, hogy a pulzust pontként rögzítik. A vérnyomás tendenciája a legfontosabb dolog, amit meg kell vizsgálni. Keresse a hirtelen vérnyomásesést vagy -emelkedést. Az ilyen eseményeket kivétel nélkül az aneszteziológus feljegyzései kísérik.

Az altatás során használt különböző monitorok közé tartozik a szív-, a pulzoximetria (a vér oxigénszintjét ellenőrzi, és 95-100%-osnak kell lennie) és a légúti szén-dioxid (ETCO2). Ez a szén-dioxid (CO2) parciális nyomása vagy maximális koncentrációja a kilélegzett légzés végén, amelyet a CO2 százalékában vagy mmHg-ben (higanymilliméter) fejeznek ki. A normális értékek 5%-6% CO2, ami 35-45 mmHg-nek felel meg. Vérnyomás- és hőmérséklet-monitorokat is használnak.

Az aneszteziológus rögzíti a műtét során adott folyadék mennyiségét. Ezt néha “kristalloidok” és “kolloidok” néven dokumentálják. Az intravénásan adott folyadékok kristalloidok. Ezt könnyen megjegyezhetjük, ha felidézzük, hogy a kristályok gyakran átlátszóak. A kolloidok albuminból (fehérje), vérből, HES-ből (hidroxietil-keményítő) és dextránból állnak. A kolloidok nem átlátszóak. A vért és a vérkészítményeket gyakran rövidítik. Adható csomagolt sejtek (PC) vagy friss fagyasztott plazma (FFP). Teljes vér transzfundálható, ha a beteg akut vérzésben szenved, és a térfogatot pótolni kell. A sejtmentők vért vesznek ki a metszésből, megszűrik és visszaadják a betegnek.

A becsült vérveszteség (EBL) az aneszteziológiai nyilvántartás egyik legfontosabb információja. A száraz szivacsokat a műtét megkezdése előtt megmérik. Az EBL meghatározása a szívóedények kiürítésével, a felhasznált öblítőfolyadék mennyiségének rögzítésével és a vérrel átitatott szivacsok mérlegelésével történik. Általános szabályként a felnőtteknél 5000-6000 cm3 keringő vér van. A műtét során vér beadása nélkül bekövetkező 1000 cm3 vagy annál nagyobb vérveszteség a hemoglobin és a hematokrit csökkenésében tükröződik, és klinikailag jelentős lehet.

Miért olyan nehéz elolvasni az aneszteziológiai feljegyzéseket?

Az aneszteziológiai feljegyzések nagy mennyiségű, szűk helyen rögzített adatot tartalmaznak. Az információk írására szolgáló hely gyakran kisebb, mint ami praktikus. Általában nincs elegendő hely az események rögzítésére, amikor a dolgok rosszul mennek. Ritkán fordul elő, hogy egy űrlapon sok hely marad további jegyzeteknek. Az aneszteziológiai nyilvántartás arról nevezetes, hogy grafikus rögzítési technikákat, rövidítéseket és szimbólumokat használ, amelyek közül néhány nem feltétlenül szabványosított. Bár az aneszteziológiai feljegyzési lap formátumát úgy tervezték, hogy számos paramétert és információt kezeljen, lehetetlen az aneszteziológiai lefolyás minden egyes szempontját rögzíteni. Bár az életjeleket általában ötpercenként rögzítik, előfordulhat, hogy gyakrabban is megfigyelik őket. Az ötpercenként rögzített vérnyomásmeghatározások tükrözhetik a két- vagy háromperces időközönként, vagy még gyakrabban, ha a beteg instabil, végzett mérések “átlagos nyomását”. A diagram a tendenciát tükrözi. 2 A beteg állapotában bekövetkező hirtelen változások a figyelmet az adatok rögzítéséről a gyógyszerek vagy folyadékok beadása felé irányítják; az aneszteziológiai nyilvántartás teljessége sérül.

A automatizált aneszteziológiai nyilvántartás (AAR) néhány helyen elérhető, de nem használják széles körben. Az elektronikus monitorokról származó információkat automatikusan továbbítják egy számítógépre. A további információk bevitelére billentyűzetet használnak. Az AAR-nak van néhány hátránya. Az elektronikus jelek interferenciája (artefaktumok) szükségessé teheti az aneszteziológus általi szerkesztést. Ennek a problémának a legszembetűnőbb példája a sebész által a szövetek vágására és a vérzés elállítására használt elektrokauterek használata során jelentkezik. Ilyenkor az EKG-jel elveszik, ami hibás szívfrekvencia-felvételt, a szívritmuszavarok esetleges hibás rögzítését és riasztások kiváltását eredményezi.

A szolgáltatónak ekkor manuálisan kell jeleznie az elektronikusan generált artefaktumok jelenlétét. Más artefaktumok is jelen lehetnek a felvételen anélkül, hogy az aneszteziológus felismerné és azonosítaná őket. Ezeket a hátrányokat ellensúlyozhatják a pontosabb rögzítés és a jelentős időmegtakarítás előnyei. Becslések szerint a szolgáltató idejének 15-20 százalékát az események és adatok dokumentálásával és rögzítésével tölti, és azzal érveltek, hogy ha a szolgáltatót felmentik egy feladat alól, akkor több felügyeleti és kognitív tevékenységet végezhet, és így megelőzhető a krízishelyzet. 3Az orvosi nyilvántartások számítógépesítése felé való elmozdulás az AAR szélesebb körű alkalmazását eredményezheti. Azonban akár kézzel írott, akár számítógéppel generált, valószínű, hogy az aneszteziológiai feljegyzések értelmezése továbbra is kihívást jelent majd.

AMed League magasan képzett aneszteziológiai szakértő tanút biztosít az Ön ügyéhez az orvosi feljegyzések dekódolásához.

1. Kuc, J. “Perioperatív feljegyzések”, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. and Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

Lépjen kapcsolatba velünk, és segítünk az ápolói és orvosi szakértők felkutatásában, a gondozási standardot alátámasztó cikkek felkutatásában, az időrendek és kronológiák elkészítésében, valamint egyéb bizonyító erejű bizonyítékok összeállításában.

← Vissza a cikkekhez