Várható hányinger ciklikus hányás esetén

A hányási reflex a lenyelt toxinok kiűzésére alakult ki . A hányinger ennek a védőreflexnek létfontosságú összetevője: intenzíven kellemetlen érzésként a későbbiekben erős averziót vált ki az asszociáció révén a vétkes táplálékkal szemben. Így az émelygés egyik legfontosabb jellemzője a gyors kondicionálás, és a nem hányó fajok (pl. rágcsálók) kizárólag erre a “kondicionált íz-ellenszenvre” támaszkodnak a toxinok elkerülésében. Sajnos ez az evolúciós örökség klinikai helyzetekben problematikus. Az onkológiai betegeknél, akiknek hányását citotoxikus gyógyszerek okozzák, a későbbi kezelések előtt is kialakulhat hányás . Ez az anticipációs hányinger és hányás (ANV) klasszikus (pavlovi) kondicionálás révén jön létre. A kemoterápiát (a kondicionálatlan inger) a kórházban adják be (a kondicionált inger). A kemoterápia hányást okoz (a kondicionálatlan válasz). A betegek ezt követően a kórházat hányingerrel és hányással asszociálják: a kórház szagai, látványa vagy gondolatai ezután hányást válthatnak ki (a kondicionált válasz) az emetogén szer nélkül is.

ANV állatmodellekben is megfigyelhető , és valószínűleg részt vesz a terhességi rosszullétben . A CVS-ben való előfordulása azonban felismeretlen maradt. E beteg esetében az ANV egyre inkább előidézte a CVS epizódokat. A rohamok 1988 karácsonya előtt csak fertőzések során jelentkeztek. A karácsony (amely két egymást követő évben fertőzéssel és hányással társult) volt az első kondicionált inger. A karácsony ezt követően a kondicionált választ (hányás) a kondicionálatlan inger (fertőzés) hiányában is kiváltotta. A rohamok előfordulása előzetes fertőzés nélkül arra késztette a beteget, hogy féljen a betegségtől, és alternatív kiváltó okokat keressen. Az epizódok gyakoriságának egyidejű növekedése következett be, és a korábbi epizódokhoz kapcsolódó egyre jelentéktelenebb események elegendőek lettek a hányás kiváltásához. Ez az “inger általánosítás”, amikor a kondicionált ingerek fokozatosan egyre kevésbé specifikusakká válnak, a kondicionált válaszok jellemzője : egyes onkológiai betegeknél bármely nővér látványa végül hányást válthat ki. A mi CVS-páciensünknél a támadástól való félelem vagy várakozás önmagában is kiváltó tényezővé vált, és ennek tudatában lett. Ennek következtében sok roham következett be fontos alkalmak (pl. ünnepek, családi ünnepek, iskolai vizsgák, egyetemi interjúk) előtt, amikor különösen szerette volna, hogy jól maradjon: ez folyamatosan erősítette a kondicionáltságot. Mivel az epizódok mindig alvás közben kezdődtek, tehetetlennek érezte magát, hogy kontrollálja az ANV-t.

Egy tanulmány a gyermekrákos betegek 59%-ánál talált ANV-t. Az ANV kialakulása pozitívan korrelál a hányás súlyosságával (intenzitás, gyakoriság, időtartam) és a kemoterápiás ciklusok számával (“kondicionáló vizsgálatok”); és fordítottan a beteg életkorával . CVS-ben a hányás súlyossága és a kondicionáló vizsgálatok száma meghaladhatja a kemoterápiás betegekét, és a CVS főként gyermekeket érint. Ezen előrejelző tényezők, valamint a kondicionálás és a hányinger közötti belső evolúciós kapcsolatok alapján más CVS betegeknél is kialakulhat ANV, amint azt egy másik fiatal nő leírása is mutatja: “Körülbelül két hónapig… minden szombat reggel rosszul lettem. Szerdáig beteg lennék, csütörtökön és pénteken jól érezném magam, majd a ciklus kezdődne elölről. Ha most visszagondolok, tudom, hogy aggódtam, mikor jön a következő szombat. Azt hiszem, annyira aggódtam magam miatt, hogy bizonyos értelemben belesegítettem a testemet a ciklusba.” . Úgy véljük, hogy az ANV e kettőn kívül számos CVS-esetet megnehezíthet, de a klinikusok számára rendkívül nehéz felismerni. Míg a kemoterápiával összefüggő ANV kiváltó okai specifikusak, kontrolláltak, és az orvosok objektíven megfigyelhetik őket a kórházban, addig a CVS-hez kapcsolódó ANV kondicionált kiváltó okai finomak (pl. a hét bizonyos napja), szubjektívek (pl. a CVS-rohamtól való félelem), és a kórházon kívül jelentkeznek, így az orvosok számára láthatatlanok. Első kézből származó beszámolóként ez az esetjelentés ezért egyedülálló, minőségi perspektívát nyújt a kiváltó tényezőkről a beteg szemszögéből nézve, és feltárja a kondicionálás rejtett szerepét.

Az ANV ennél a betegnél a rendkívül súlyos hányingere és az ebből következő, jövőbeli epizódoktól való félelme miatt alakult ki. A kondicionálás erősebb, ha a beteg szorong ; és azoknál a betegeknél, akik a hányingertől sok szorongást várnak és tapasztalnak . E megfigyelések alapján a CVS-ben az ANV megelőzésére irányuló terápiának két célt kell kitűznie: a hányinger csökkentését és a szorongás csökkentését. Ezzel összhangban megjegyezték, hogy azoknál a CVS betegeknél, akik a roham alatt azonnali hányinger elleni kezelést kapnak, ritkábban fordulnak elő ismétlődő rohamok .

Sajnos a legtöbb CVS beteget nem szakorvosok kezelik, akik figyelmen kívül hagyhatják a hányingert, mivel az szubjektív és nem számszerűsíthető . A szokásos kezelés ezért a rehidrálásra összpontosít, amely a hányinger kontrollálása nélkül nem képes megelőzni a jövőbeli rohamoktól való rettegést és az ANV kialakulását. Az iatrogén szorongás súlyosbíthatja ezt a helyzetet: a rohamok során észlelt, hányinger okozta viselkedésbeli változások, amelyek “pszichotikusnak” és “regresszívnek” tűnhetnek, téves diagnózishoz vezethetnek, és így a stigmatizáció révén fokozhatják a betegek szorongását. Az itt bemutatott beteg például nemcsak a betegség fizikai kellemetlensége és a fontos vizsgák elmaradásának tanulmányi következményei miatt félt az iskolai vizsgák előtti megbetegedéstől, hanem azért is, mert úgy vélte, hogy orvosai az ilyenkor jelentkező CVS rohamot a pszichoszomatikus betegség bizonyítékaként értelmeznék.

A hányinger kezelésének a beteg és az orvos között kidolgozott, egyénre szabott tervből kell állnia. Amennyiben a rohamok elég gyakoriak ahhoz, hogy napi gyógyszeres kezelést indokoljanak, a migrén elleni profilaxis (pl. ciproheptadin, pizotifen, amitriptilin vagy propranolol) segíthet az epizódok megelőzésében. A profilaxishoz az ismert kiváltó tényezők, pl. akut vagy krónikus fertőzés javítására is szükség van. A prodromális tünetekkel rendelkező betegeknél az orális ondansetron és/vagy lorazepam néha megszakítja az epizódot. Ha hányás kezdődik, azonnal el kell kezdeni a glükózt, nátriumot, káliumot és ranitidint tartalmazó intravénás infúziót. Az intravénás ondansetron és lorazepam megszüntetheti a hányást; egyébként a beteget szedálni kell a hányinger érzésének csökkentése érdekében. Ez 3-4 óránként intravénás klórpromazin plusz difenhidramin alkalmazásával érhető el az epizód megszűnéséig.

A terápia második célja, a betegséggel kapcsolatos szorongás csökkentése, a hányinger sikeres kezelésével érhető el, de ezt elősegíti a betegközpontú, holisztikus megközelítésű ellátás is. A kialakult ANV kezelhető relaxációs alapú viselkedéses megközelítésekkel, mint például az “ellenkondicionálás” (szisztematikus deszenzibilizáció) és a hipnózis . Mivel azonban az ANV a klasszikus kondicionálás normális pszichológiai folyamatán keresztül közvetít, a súlyos hányingerre adott normális válaszreakciónak kell tekinteni, és nem elsődleges szorongásos zavarnak (bár a már meglévő szorongás súlyosbíthatja az ANV-t). Az onkológiai betegek gyakran feltételezik, hogy az ANV azt jelzi, hogy valami pszichológiai baj van velük (ami további szorongást okoz), és ezért nem szívesen jelentik a kórházi személyzetnek, ezért fontos, hogy megnyugtassák őket a normális állapotról.

A normális állapotról való meggyőzés fontos.