Véráramfertőzés
Véráramfertőzés
A véráramfertőzés a P. aeruginosa által okozott legsúlyosabb fertőzések közé tartozik, a halálozási arány eléri a 60%-ot. Az országos szintű Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance (SCOPE), amely 49 amerikai kórház adatait tartalmazta, arról számolt be, hogy 1995 és 2002 között a P. aeruginosa nosocomialis BSI előfordulása 2,1 volt 10 000 kórházi felvételenként. A P. aeruginosa volt a harmadik leggyakoribb nosocomiális BSI-t okozó gram-negatív baktérium, és az összes eset 4,3%-át tette ki. Az intenzív osztályokon a P. aeruginosa volt az ötödik leggyakoribb BSI-t okozó izolátum, amely az összes eset 4,7%-át tette ki, és a hetedik leggyakoribb izolátum volt a nem intenzív osztályokon, amely az esetek 3,8%-át tette ki.48 Az Egyesült Államokon kívül a P. aeruginosa még több esetben okoz nosocomiális BSI-t49. Egy felügyeleti tanulmányban, amely 2007 és 2010 között 16 brazil kórházból gyűjtött adatokat, és ugyanazt a módszertant alkalmazta, mint az imént említett SCOPE tanulmány, az összes nosokomiális BSI 8,9%-át P. aeruginosa okozta.
A P. aeruginosa BSI kockázati tényezői közé tartozik az immunhiány, a korábbi kórházi kezelés, a korábbi antimikrobiális expozíció, az előrehaladott életkor, a korábbi műtét és az invazív eszközök.50-52. E kockázati tényezők közül sok a BSI-vel való összefüggést jelenti, függetlenül az érintett kórokozótól.
A P. aeruginosa BSI által okozott nosokomiális BSI halálozási aránya a legmagasabbak között van. A nagy felügyeleti vizsgálatokból származó nyers halálozási arányok nagy többsége 39% és 60% között mozog. Ezek a százalékos arányok hasonlóak a Candida fajok által okozott halálozási arányokhoz.48,49 Egyes tanulmányok azonban alacsonyabb, 12% és 30% közötti halálozási arányokról számolnak be.53-55 A különböző tanulmányok halálozási arányainak nagy szórása a BSI-vel kapcsolatos kimeneteleket befolyásoló tényezők sokaságát tükrözi. A P. aeruginosa BSI esetében az előrehaladott életkor, a magas APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) pontszám, a szepszis, a rossz funkcionális állapot, a polimikrobiális bakterémia és a nem megfelelő kezdeti antimikrobiális terápia mind kapcsolatban áll a mortalitás fokozott kockázatával.51,54-57
A multidrog-rezisztencia (MDR) szintén a fokozott mortalitás kockázati tényezője. Az MDR P. aeruginosa törzsek halálozási aránya kétszer-háromszor magasabb a nem MDR törzsekhez képest.53,58 Mivel a nem megfelelő kezdeti empirikus terápia nagymértékben hozzájárul e magasabb halálozási arányokhoz, az empirikus kezeléshez kombinált terápia indokolt, ha az MDR arány magas (lásd később).59
A P. aeruginosa BSI domináns megkülönböztető jellemzője az ecthyma gangrenosum előfordulása. Bár nem patognomonikus a P. aeruginosa számára, e jellegzetes bőrelváltozások jelenléte fokozottan fel kell, hogy keltse a kórokozó gyanúját (lásd “Bőr- és lágyrészfertőzések”).
A P. aeruginosa BSI kezelése a monoterápia kontra kombinált terápia vitája körül forog. Néhány korábbi tanulmány a kombinált terápia alkalmazását támogatja, mivel a halálozási arány alacsonyabb volt, amikor egyetlen szer helyett két antimikrobiális szerrel kezelték a P. aeruginosa által okozott BSI-t.60 E tanulmányok fő korlátja, hogy sok tanulmányban a monoterápiás vizsgálati ág csak aminoglikozidot tartalmazott, ami szuboptimális a P. aeruginosa BSI kezelésére.61 Egy metaanalízisben, amely szintén arra a következtetésre jutott, hogy a kombinált terápia jobb, mint a monoterápia, az öt bevont vizsgálatból négyben aminoglikozidokat használtak a monoterápiás vizsgálati ágban.62 A kombinált terápia alkalmazását támogató régebbi vizsgálatoknak számos egyéb korlátja is van, beleértve a kettős elvakítás és a randomizáció hiányát, a BSI különböző forrásait, a megfelelő antimikrobiális kezelés megkezdéséig eltelt idő retrospektív kiigazításának hiányát és a követés időtartamát. Az indikáció okozta zavaró hatás, amely szerint a súlyos betegek kombinált terápiában részesülnek, szintén korlátozza az ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmányokat. Egy másik ok, amelyre gyakran hivatkoznak a kombinált terápia támogatására, a két antimikrobiális szer – általában egy β-laktám és egy aminoglikozid – közötti lehetséges szinergia. Bár az in vitro és állatkísérletek a kombinált kezelés előnyeit mutatják, a klinikai vizsgálatok ellentmondásos adatokat szolgáltattak.60,63 Az antimikrobiális rezisztencia kialakulásának megelőzése a másik gyakran említett ok a kombinált terápia alkalmazásának támogatására, de minimális adat áll rendelkezésre ennek az állításnak az alátámasztására. A megfelelő dózis megfelelő gyakorisággal és optimális időtartamban történő alkalmazása valószínűleg fontosabb a rezisztencia kialakulásának megelőzésében, mint a kombinált terápia. A megfelelő antimikrobiális szerek azonnali megkezdése szintén kulcsfontosságú a sikeres kimenetelhez, csakúgy, mint az invazív eszközök eltávolítása, ha azok érintettek.
Az újabb vizsgálatok nagy többsége nem mutat túlélési előnyt a kombinált terápia és a végleges terápia monoterápiája között.64-68 A legtöbb vizsgáló fő következtetése azonban az, hogy nagy randomizált klinikai vizsgálatokra van szükség a kombinációs terápia és a monoterápia közötti hatékonyság kérdésének végleges megválaszolásához.
A kombinációs terápia alkalmazását a P. aeruginosa BSI empirikus kezelésére a súlyosan beteg betegeknél erősen meg kell fontolni, különösen azokban az egészségügyi intézményekben, ahol a betegek körében magas a multidrog-rezisztencia aránya. A kombinációs terápia alkalmazása így biztosítja, hogy legalább egy antimikrobiális szer hatásos legyen a fertőző P. aeruginosa törzs ellen. Az antimikrobiális érzékenységi profilok rendelkezésre állása után meg kell fontolni az egyetlen antimikrobiális szerre való visszavezetést. Az egyetlen szerre való szűkítés különösen fontos, ha a kombinációs terápia aminoglikozidot is tartalmaz, mivel ez a kezelés fokozott nefrotoxicitással jár.67,68. A monoterápiához képest nagyobb valószínűséggel előforduló egyéb nemkívánatos események közé tartozik a Clostridium difficile fertőzés fokozott kockázata, a humán mikrobióta védőhatásának további megváltozása más multidrog-rezisztens organizmusok kolonizációjával szemben, valamint gombás fertőzések.
A P. aeruginosa ellen hatékony antimikrobiális szereket és a megfelelő dózisokat a 221-3. táblázat tartalmazza. A polymyxineket (colistin, polymyxin B) MDR P. aeruginosa esetén kell fenntartani, ha más alternatíva nem áll rendelkezésre, mivel ez a szercsoport rosszabb, mint a többi rendelkezésre álló antipseudomonális szer.69 A β-laktámok nagy dózisú folyamatos infúzióját szintén sikeresen alkalmazták az MDR P. aeruginosa által okozott BSI kezelésében. Moriyama és munkatársai három MDR P. aeruginosa törzzsel fertőzött betegről számoltak be, akiket sikeresen kezeltek ceftazidim (6,5-16,8 g/nap) vagy aztreonam (8,4 g/nap) és tobramicin folyamatos infúziójával.70 E megközelítés mögött az áll, hogy a β-laktámok antibakteriális aktivitása attól függ, hogy az antimikrobiális koncentráció mennyi ideig van a baktérium minimális gátló koncentrációja felett. A folyamatos infúzió alkalmazása biztosítja, hogy a β-laktám koncentrációja a teljes adagolási intervallum alatt a minimális gátló koncentráció felett legyen, míg a szakaszos adagolás miatt a koncentráció a minimális gátló koncentráció alá csökkenhet. Jövőbeni klinikai vizsgálatokra van azonban szükség e kezelési séma további validálásához.