Valódi ADHD-járvány vagy a túldiagnosztizálás járványa?

A CDC 2011-ben arról számolt be, hogy a figyelemhiányos/hiperaktivitás-zavar előfordulása a 4-17 éves gyermekek körében 11% volt, 6,4 millió gyermeknél diagnosztizáltak ADHD-t, és 4,2 millió gyermek szedett pszichostimulánsokat.1

Ezek az eredmények drámai növekedést jelentenek a több mint 30 évvel ezelőtti adatokhoz képest, amikor a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar (ADHD) előfordulási arányát 3-5%-ra becsülték.2 Ami még aggasztóbb, hogy az ADHD előfordulási aránya csak 2003 és 2011 között mintegy 35%-kal nőtt, és semmi jel nem utal arra, hogy ez a növekedés kiegyenlítődne.1 A középiskolás korú fiúk több mint 20%-áról mondták már, hogy ADHD-s!3

Mi folyik itt? A gyerekeink 11%-ának mindig is volt ADHD-ja, és mi csak nem vettük észre? Valami kataklizmikus genetikai vagy epigenetikai változás történt, ami miatt az ADHD az elhízás után a második leggyakoribb gyermekbetegség? Nem hiszem. Úgy vélem, hogy az ADHD diagnózisok drámai növekedését két tényező okozza:

1. Túldiagnosztizálás a nem megfelelő értékelés és a kezelésre irányuló társadalmi nyomás miatt ; és
2. A gyermekeinkkel, iskolákkal és családokkal szemben támasztott követelmények jelentős növekedése.

Nagyon fontos felismerni, hogy az ADHD diagnózisa kontextusfüggő, ami azt jelenti, hogy egy azonos idegfejlődési jellemzőkkel rendelkező gyermeket ADHD-snak tekinthetünk vagy nem ADHD-snak, attól függően, hogy milyen a konkrét szociális és oktatási környezete.

Az ADHD pontos diagnózisának felállítása időt vesz igénybe. Nem elég egy szabványosított űrlap kitöltése és egy gyógyszerkipróbálás. Az orvosoknak ki kell zárniuk más állapotokat, amelyek ADHD-szerű tünetekkel jelentkezhetnek, mint például tanulási zavarok, szorongás és poszttraumás stressz zavar (PTSD). Fontos, hogy megismerjék a gyermek teljes környezetét, beleértve az iskolai és családi helyzetét is. Időt kell szánni a gyermekkel való beszélgetésre és megfigyelésre, mielőtt elsietnénk a diagnózist.

Mégis milyen gyakran van erre lehetőség? A gyakorló gyermekorvosok és az alapellátást nyújtó orvosok tisztában vannak azzal, hogy milyen nyomás nehezedik a diagnózis felállítására és a stimulánsok felírására. A tanárok ezt követelik a szülőktől, csakúgy, mint a szülők, akiknek idő- és energiaforrásai a végletekig meg vannak terhelve. Hány első vonalbeli szolgáltatónak van azonban ideje és erőforrása arra, hogy megfelelő értékelést végezzen?

Ahol én praktizálok, a Szilícium-völgy közelében, vannak nagyon okos gyerekek iskolái, ahol a jelentések szerint akár egyharmaduk vagy még többen is szednek pszichostimulánsokat a tanulmányi nyomás miatt, hogy sikeresek legyenek és felvételt nyerjenek egy elit egyetemre.

A spektrum másik végén az ADHD előfordulása a Medicaid-betegek körében 33%-kal magasabb, mint az általános lakosság körében. Ennek okai bizonytalanok, de talán abban rejlik, hogy olyan helyzetekben kell viselkedéskontrollt biztosítani, ahol nem állnak rendelkezésre megfelelő szolgáltatások.

Ha az ADHD valóban idegrendszeri fejlődési betegség – ami valóban az -, akkor a diagnózis és a kezelés gyakoriságának következetesnek kellene lennie. Mégis drámai különbségek vannak az előfordulási arányok között nemcsak államonként, hanem még megyénként is. Kentuckyban 2011-ben az ADHD előfordulási gyakorisága 14,8% volt, ami 250%-kal magasabb, mint a Coloradóból jelentett 5,6%-os előfordulási gyakoriság.4 Bár ezek az államonkénti különbségek az Egyesült Államokban léteznek, nincs ésszerű biológiai magyarázat ezekre a különbségekre.

Gondoljunk erre: A Journal of Health Economics 2010-ben megjelent tanulmányában az augusztusban született óvodások (az osztály legfiatalabbjai) 10%-át diagnosztizálták ADHD-val, szemben a szeptemberben születettek (az osztály legidősebbjei) 4,5%-ával, és az augusztusban születettek kétszer olyan valószínűséggel kerültek pszichostimulánsokkal kezelésre, mint a szeptemberben születettek.5 A szerzők becslése szerint csak ez a tényező önmagában 900 000 téves ADHD-diagnózist eredményezhetett. Hasonló eredményeket találtak egy kanadai tanulmányban.6

A pszichostimulánsok viszonylag nagy arányú használatával rendelkező Izlandon a kutatók azt találták, hogy az osztály teljes legfiatalabb harmadában 50%-kal nagyobb valószínűséggel diagnosztizáltak ADHD-t és írtak fel pszichostimulánsokat.7 Ezek a tanulmányok azt mondják, hogy képtelenek vagyunk megkülönböztetni azokat a gyerekeket, akiknek ADHD-juk van, azoktól, akik egyszerűen éretlenek.

Azzal érvelhetnénk – és néhányan ezt teszik is -, hogy ez azt jelentheti, hogy aluldiagnosztizáljuk az idősebb gyerekeket; szerintem azonban sokkal valószínűbb, hogy tévesen diagnosztizáljuk azokat a gyerekeket, akik egyszerűen túl fiatalok a velük szemben támasztott követelményekhez.

Ez elvezet a második fő okhoz, ami miatt úgy gondolom, hogy az ADHD-t túldiagnosztizálják: a jelenlegi oktatási rendszerünkben a gyerekekkel szemben támasztott egyre növekvő követelmények. Amikor mi, akik ma már érett felnőttek vagyunk, óvodába jártunk, csak annyit kértek tőlünk, hogy tudjunk enni, aludni és játszani. Az óvodásoktól most azt várják el, hogy megtanuljanak olvasni. Persze a legtöbbjük képes erre – bár a tanulmányok szerint nincs általános kognitív előnye ennek a korai gyakorlásnak8 -, de vannak olyan gyerekek, akiknek az idegrendszeri fejlettségi szintje egyszerűen nem elég magas ehhez a szintű kihíváshoz.

Hogy tisztázzuk a dolgot, mi lenne, ha megkérnénk néhány száz kétéves gyereket, hogy üljön nyugodtan, és koncentráljon az olvasás megtanulására? Hányan felelnének meg az ADHD diagnosztikai kritériumainak? Abszurdnak hangzik, de kisebb, de jelentős mértékben ez történik az óvodáinkban.

Az ADHD diagnosztizálása és kezelése az óvodásoknál ráadásul az ADHD-populáció egyik leggyorsabban növekvő szegmensét hozza létre. Hányunkat kértek már fel arra, hogy diagnosztizáljunk egy 3 éves gyermeket ADHD-val, mert “nem akar nyugodtan ülni a köróra alatt”? Egy-két generációval ezelőtt sok gyermek nem járt óvodába, és a csoportban való nyugodt ülés nem tartozott a kora gyermekkori nevelés követelményei közé.

A probléma másik aspektusa az újabb oktatáspolitikával kapcsolatos. Az ADHD-robbanás című könyvében Stephen Hinshaw, PhD kimutatta, hogy az iskolák oktatási elszámoltathatósági politikája jelentős hatással volt az ADHD arányára.9 Az 1990-es években az olyan politikák, mint a “No Child Left Behind” (2001-ben törvénybe iktatott) elkezdték ösztönözni az iskolákat a teszteredmények növelésére.

Azokban az államokban, ahol ez történt, nőtt a legnagyobb mértékben az ADHD diagnózisa. Végtére is, korlátozott oktatási források mellett mi mással lehetne gyorsan növelni az eredményeket, mint egyszerűen több gyereknek pszichostimulánsokat adni?

Végezetül úgy vélem, hogy az amerikai átlagcsaládok egyre növekvő stressze jelentősen hozzájárul ehhez a problémához. Képzeljük el az egyszülős vagy két dolgozó szülővel rendelkező családot, akik elviszik a fiaikat és lányaikat az iskolába vagy néha a korai iskolába, egész nap dolgoznak, miközben a gyerekek az utógondozóba mennek, majd hazasietnek értük. Ezután megpróbálnak egy tisztességes vacsorát az asztalra tenni a házi feladat és a lefekvés előtt.

A stressz mind a szülők, mind a gyerekek számára nagyon nagy. Ez a stressz olyan gyerekeket eredményezhet, akik más körülmények között talán képesek lettek volna megbirkózni vele, de ebben a kontextusban ADHD-nak tűnnek (és ez még nem veszi figyelembe a rossz táplálkozás hatását ezekre a gyerekekre, ami egy másik nap és egy másik rovat témája).

Összefoglalva, valóban úgy gondolom, hogy az ADHD túldiagnosztizálásának “járványa” van, amelynek gyökerei mélyen gyökereznek társadalmunk számos szintjén. El kell döntenünk, hogy több gyermekünket kezeljük-e hosszú távú pszichostimulánsokkal, vagy együtt dolgozunk azon, hogy más megközelítést találjunk erre a tartósan fennálló problémára.

Sanford C. Newmark, MD, a San Franciscó-i Kaliforniai Egyetem Osher Center for Integrative Medicine gyermekgyógyászati integratív idegfejlődési programjának vezetője. Ő a szerzője az ADHD gyógyszerek nélkül – Útmutató az ADHD-s gyermekek természetes gondozásához című könyvnek is.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar (ADHD): adatok & statisztikák. Új adatok: gyógyszeres és viselkedéses kezelés. Elérhető a következő címen: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. Hozzáférés: 2015. július 28.
2. Miller RG, Palkes HS, Stewart MA. Hiperaktív gyermekek a külvárosi általános iskolákban. Child Psychiatry Hum Dev. 1973;4(2):121-127.
3. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Trends in the parent-report of health care provider-diagnosed and medicated attention-deficit/hyperactivity disorder: Egyesült Államok, 2003-2011. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(1):34-46.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Állam alapú prevalenciaadatok a szülők által közölt, egészségügyi szolgáltató által felállított ADHD-diagnózisra vonatkozóan. Elérhető az alábbi címen: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/prevalence.html#current/. Hozzáférés: 2015. július 28.
5. Evans WN, Morrill MS, Parente ST. A nem megfelelő orvosi diagnózis és kezelés mérése felmérési adatokban: Az ADHD esete az iskoláskorú gyermekek körében. J Health Econ. 2010;29(2010):657-673.
6. Morrow RL, Garland J, Wright JM, Maclure M, Taylor S, Dormuth CR. A relatív életkor hatása a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar diagnózisára és kezelésére gyermekeknél. CMAJ. 2012;184(7):755-762.
7. Pottegård A, Hallas J, Hernandez-Diaz , Zoëga H. Children’s relative age in class and use of medication for ADHD: Egy dán országos vizsgálat. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(11):1244-1250.
8. Carlsson-Paige N, McLaughlin GB, Almon JW. Olvasástanítás az óvodában: keveset nyerhetünk és sokat veszíthetünk. 2015. január. Szövetség a gyermekkorért és a korai évek védelmében. Elérhető a következő címen: https://deyproject.files.wordpress.com/2015/01/readinginkindergarten_online-1.pdf. Hozzáférés: 2015. július 28.
9. Hinshaw SP, Scheffler RM. Az ADHD robbanás: Myths, Medication, Money, and Today’s Push for Performance. New York, NY: Oxford University Press; 2014.