Venom Antiserum

Antivenin

A pit viperamérgezés egyetlen bizonyítottan specifikus terápiája az antivenin. A véralvadási zavarok, a folyadékveszteség, a neurológiai állapot változása, a szív vezetési rendellenességei és a méreg nekrotizáló hatása drámai módon visszafordítható, ha az antiveninkezelést megfelelően megkezdik.

Észak-Amerikában polivalens antivenint használnak, amely minden endemikus pit viperafaj méreg ellen hatásos. Ezt a lófélékből (Crotalidae) származó polivalens ellenméreganyagot a Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA) állítja elő és forgalmazza az állatorvosi közösség számára. Az ellenméreg előállításához a lovakat C. atrox (nyugati gyémántcsörgőkígyó), Crotalus adamanteus (keleti gyémántcsörgőkígyó), Crotalus terrificus (dél-amerikai csörgőkígyó) és Bothrops atrox (fer-de-lance) mérgével oltják be. Az e fehérjék kivonására használt eljárások olyan végterméket eredményeznek, amely bár antitestekben gazdag, nagyon magas, gyakran 50%-os lófehérje-szennyezőanyag- és albumin-tartalommal rendelkezik. Elsősorban ezek a fehérjék felelősek az allergiás reakciókért, amelyek a használatához társulhatnak.

A lószérummal szembeni allergiás reakciók bőrpróbája nehezen értékelhető állatorvosi betegeknél, és a Fort Dodge Laboratories csomagolásán nem szerepel tesztdózis. Általában az antivenin lassú beadása kezdetben azonosítja azokat a betegeket, akiknél allergiás reakció léphet fel.

Az antivenint a mellékelt hígítóval kell feloldani; az injekciós üveg teljes feltöltéséhez sóoldatot lehet hozzáadni, biztosítva, hogy az antivenin teljesen víz alá kerüljön a feloldás meggyorsítása érdekében. Nem szabad rázni, de a rekonstitúció megkönnyítése érdekében kavargatni lehet. Ez általában 10-15 percet vesz igénybe. Az injekciós üveg testhőmérsékletre történő felmelegítése segíti a folyékony állapotba oldódást. A rázás vagy túlmelegítés tönkreteheti a fehérjéket és habzást okoz, ami megnehezíti a fecskendőbe való gyűjtést.

Az Antivenint úgy kell hígítani, hogy egy injekciós üveg 100-250 ml kristályos folyadékhoz legyen adagolva. Kisebb betegeknél a klinikusnak módosítania kell az infúziós térfogatot a folyadéktúlterhelés elkerülése érdekében. Az adagolást lassan, intravénás infúzióként kell kezdeni. Ha nincs allergiás reakcióra utaló jel (pl. hányinger, a belső fülkagyló hiperémia, a farok pelyhesedése, viszketés), az infúzió sebessége növelhető. A teljes kezdeti adagot fél órán belül kell beadni. A beteget ezután a megfelelő klinikai és laboratóriumi paraméterek segítségével újra kell értékelni a venomációs szindróma további progressziója szempontjából.

Az antiméreg adagját a beadott méreg mennyiségéhez, az áldozat testtömegéhez és a harapás helyéhez viszonyítva kell kiszámítani. A törzset, a nyelvet vagy az intravaszkuláris területeket ért harapások súlyos mérgezések, amelyek azonnali, agresszív antiméreg beadást igényelnek. A kisebb betegek nagyobb adagot igényelnek, mivel az áldozat testtömegének kilogrammjára vetített méregadag nagyobb. A súlyos mérgezések megfelelő kezeléséhez több injekciós üvegre lehet szükség. Az átlagos adag kutyák és macskák esetében egy-két fiola antivenin.

Minél korábban adják be az antivenint, annál hatékonyabb. A betegtájékoztató azt tanácsolja, hogy az első 4 órán belül alkalmazzuk. A készítmény azonban mindaddig hatásos, amíg aktív méregkomponensek találhatók a véráramban. A szövetelhalás nem fordítható vissza, ha már bekövetkezett, de a további károsodások megelőzhetők.

Az antivenin rendkívül hatékony a méreg okozta véralvadási zavarok visszafordításában. A véralvadási rendellenességek több nappal a mérgezés után is megszüntethetők. Ha az alvadási rendellenességek továbbra is jelentkeznek, további antivenint kell beadni. A disszeminált intravaszkuláris véralvadás-szerű szindrómákat további antiveninnel kell kezelni. A csörgőkígyóméreg trombinszerű enzimjeit a heparin nem gátolja, ezért nem szabad adni. A vénaméreg okozta másodlagos alvadási rendellenességeket rendkívül nehéz vérkészítményekkel és transzfúziókkal visszafordítani.

Az antivenin rendkívül hatékony a legtöbb csörgőkígyóméreg okozta trombocitopénia visszafordításában. Azonban fás csörgőkígyó (Crotalus horridus) harapásakor egy vérlemezke-aggregáló fehérje olyan trombocitopéniát idéz elő, amely ellenáll az antiveninnek, még akkor is, ha a protrombinidő és a parciális tromboplasztinidő helyreáll.

Az antiveninre allergiás reakciókat mutató betegek súlyos mérgezések esetén még mindig kaphatnak antivenint, ha szükséges. Lassú intravénás cseppként adható, difenhidraminnal és esetleg adrenalinnal kiegészítve. Mind az emberi, mind az állatorvosi envenomációs adatbázisok adatai nem mutattak ki szignifikánsan magasabb reakcióarányt azoknál a betegeknél, akik korábban már kaptak ellenméreganyagot. Egyes állatorvosi betegek több egymást követő éven keresztül évente kaptak antivenint.

Allergiás reakciók, bár ritkák, lehetségesek az antivenin beadásakor. Ezek háromféleképpen manifesztálódhatnak: valódi anafilaxia, anafilaktoid reakció és késleltetett szérumbetegség formájában. Az antiveninre adott leggyakoribb reakció az anafilaktoid reakció. Ez egy komplement által közvetített reakció egy idegen fehérje gyors beadására, mint például a gyorsan beadott vértranszfúziók esetében. Az anafilaktoid reakciók általában az antivenin infúzió leállításával, difenhidramin intravénás beadásával (kis kutyák és macskák: 10 mg; nagytestű kutyák: 25-50 mg), 5 perc várakozással, majd az infúzió lassabb ütemben történő újraindításával kezelhetők.

Az anafilaxia az antivenin infúzió leállításával és adrenalin, glükokortikoidok és kristalloid folyadékok adásával kezelhető. A β-blokkolót kapó betegeket nagyon szorosan figyelemmel kell kísérni. A β-blokkolók elfedhetik az anafilaxia korai kezdetét, amelyet a reakció előrehaladtával egyre nehezebb visszafordítani. A késleltetett szérumbetegség kutyáknál és macskáknál ritka. Ennek oka lehet a beadott antivenin kisebb mennyisége az emberi betegeknek adott antiveninhez képest. A késleltetett szérumbetegség általában 7-14 nappal az ellenméreg beadása után jelentkezik. Ha mégis jelentkezik, a kezelés antihisztaminokból, gyakran 1-es és 2-es típusú gátlókból, vagy glükokortikoidokból, vagy mindkettőből áll.

Egy új ellenméreg (Crotalidae polyvalens immun Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) humán felhasználását 2000 végén engedélyezte az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala. Az új antivenin egy tisztított és liofilizált készítmény juhfélék Fab immunglobin fragmentumaiból. A juh IgG molekulákat úgy hasítják, hogy az antitest gyulladást serkentő Fc részét eltávolítják, és csak a Fab molekulák maradnak meg. A termék affinitástisztított, és elhanyagolható mennyiségű idegen fehérjét, például albuminokat tartalmaz.

Crotalidae polivalens immun Fab (juh) ellenanyagot olyan egészséges juhok véréből állítják elő, amelyeket csoportosan immunizáltak a következő észak-amerikai crotalida mérgek valamelyikével: C. atrox (nyugati gyémántcsörgőkígyó), Crotalus adamanteus (keleti gyémántcsörgőkígyó), Crotalus scutulatus scutulatus (Mojave-csörgőkígyó) és Agkistrodon piscivorus (vattapamacs vagy vízimokaszin). Minden juhcsoportból egy-egy monospecifikus ellenméreganyagot állítanak elő, majd ezt a négy monospecifikus ellenméreganyagot összekeverik, hogy elkészüljön a polivalens végtermék. Ezt az ellenméreganyagot számos kutyánál és macskánál sikeresen alkalmazták.

Ha a beteg súlyos hipovolémiás sokkban van, izotóniás kristalloidokkal vagy kolloidokkal történő térfogatnövelés javallott. Hemoglobin glutamer-200 (szarvasmarha; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) adható kolloid térfogatpótlóként és a károsodott szövetek oxigénellátásának fokozására. Az oxiglobin előnye más kolloidokkal szemben, hogy nem áll fenn annak a veszélye, hogy további véralvadási rendellenességeket idéz elő a betegben. Vita folyik a kolloid folyadékok alkalmazásáról gödörvipera-méreggel fertőzött betegeknél, mivel a kolloid szivárgása a sérült érfalakon keresztül folyadékot húzhat ki az érrendszeri térből a gazdag kapilláris ágyakkal rendelkező területekre, például a tüdőszövetekbe.

A kígyók szájában található patogén baktériumok száma és a harapás helyén a helyi szövetkárosodás mértéke miatt a széles spektrumú antibiotikumok alkalmazása ajánlott állatorvosi betegeknél a mérgezés után.

A fájdalom általában az ellenméreggel csillapítható. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél nem vagy csak korlátozott mennyiségű antivenint adtak be, a fájdalomcsillapításhoz az első 24 órában intravénás opioidokra lehet szükség. A fentanilt előnyben részesítik, és azt egyenletes sebességű infúzió formájában lehet beadni (betöltő dózis 2 μg/kg, majd 0,5 μg/kg/óra). A morfiumot kerülni kell hisztamin-felszabadító hatása miatt, amely összetéveszthető az anafilaxia kialakulásával. A nem-szteroid gyógyszerek fokozzák a vérzészavarok és alvadási rendellenességek kockázatát.

A gödörvipera-mérgezés kezelésére nem javasoltak glükokortikoidok. Többször is javasolták őket, azonban alkalmazásuk indoklása homályos, és végső terápiás értékük vitatott. Számos tanulmány vizsgálta a mérges kígyómarások glükokortikoidokkal történő kezelésének hatásait. A legtöbb vizsgálat a beteg állapotának romlásáról vagy nem javulásáról számolt be.4,5 Egyes tanulmányok a mortalitás drámai növekedését mutatták ki. Az embereken végzett klinikai vizsgálatok nem mutattak ki jótékony hatást a glükokortikoidoktól. Hipotenzív krízisben kevéssé hasznosak, és alig vagy egyáltalán nincs hatásuk a pit vipera mérgére adott helyi szöveti válaszra.

A fasciotómia kutyában és macskában nem javallott. Ennek az eljárásnak az indoka a rekeszszindrómák okozta károsodások leküzdése, amelyek rendkívül ritkák kutyáknál és macskáknál, és embernél sem gyakoriak.

A kígyómarás differenciáldiagnózisai közé tartozik a trauma, az angioödéma (pl. rovarcsípés és -csípés), más állatok harapása, lefolyó tályogok és áthatoló sebek.