Infekce krevního řečiště

Infekce krevního řečiště

Infekce krevního řečiště patří mezi nejzávažnější infekce způsobené bakterií P. aeruginosa, přičemž mortalita dosahuje 60 %. Celostátní studie SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance), která zahrnovala údaje ze 49 amerických nemocnic, uvádí, že v letech 1995 až 2002 byl výskyt nozokomiálních BSI způsobených P. aeruginosa 2,1 na 10 000 hospitalizací. P. aeruginosa byla třetí nejčastější gramnegativní bakterií způsobující nozokomiální BSI a tvořila 4,3 % všech případů. Na jednotkách intenzivní péče byla P. aeruginosa pátým nejčastějším izolátem způsobujícím BSI, což představovalo 4,7 % všech případů, a byla sedmým nejčastějším izolátem na odděleních mimo JIP, což představovalo 3,8 % případů.48 Mimo Spojené státy se P. aeruginosa podílí na ještě větším počtu případů nozokomiální BSI.49 Ve studii sledování, která shromáždila údaje z 16 brazilských nemocnic v letech 2007-2010 a použila stejnou metodiku jako právě zmíněná studie SCOPE, bylo 8,9 % všech nozokomiálních BSI způsobeno P. aeruginosa.

Rizikové faktory pro P. aeruginosa BSI zahrnují imunodeficienci, předchozí hospitalizaci, předchozí expozici antimikrobiálním látkám, pokročilý věk, předchozí operaci a invazivní zařízení.50-52 Mnohé z těchto rizikových faktorů představují souvislost s BSI bez ohledu na zapojený patogen.

Mortalita u nozokomiální BSI způsobené BSI P. aeruginosa patří mezi nejvyšší. Velká většina hlášených hrubých procent úmrtnosti z velkých sledovacích studií se pohybuje v rozmezí od 39 % do 60 %. Tato procenta jsou podobná procentům způsobeným druhy rodu Candida.48,49 Některé studie však uvádějí nižší míry úmrtnosti, a to v rozmezí od 12 % do 30 %.53-55 Velké rozpětí v mírách úmrtnosti z různých studií odráží množství faktorů, které ovlivňují výsledky spojené s BSI. V případě BSI způsobené P. aeruginosa je se zvýšeným rizikem úmrtí spojen pokročilý věk, vysoké skóre APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), sepse, špatný funkční stav, polymikrobiální bakteriémie a nevhodná počáteční antimikrobiální léčba.51,54-57

Rizikovým faktorem zvýšené úmrtnosti je také multirezistence (MDR). Míra mortality u kmenů P. aeruginosa s MDR je dvojnásobně až trojnásobně vyšší ve srovnání s kmeny bez MDR.53,58 Protože k této vyšší mortalitě přispívá především nevhodná počáteční empirická léčba, je při vysokém výskytu MDR opodstatněná kombinovaná empirická léčba (viz dále).59

Převažujícím charakteristickým znakem BSI P. aeruginosa je výskyt ekthyma gangrenosum. Přestože není pro P. aeruginosa patognomický, přítomnost těchto charakteristických kožních lézí by měla vyvolat vysoké podezření na tento patogen (viz „Infekce kůže a měkkých tkání“).

Léčba BSI způsobené P. aeruginosa se soustřeďuje kolem kontroverze monoterapie versus kombinované léčby. Několik dřívějších studií podporuje použití kombinované terapie, protože míra úmrtnosti byla nižší, když se k léčbě BSI způsobené P. aeruginosa používaly dvě antimikrobiální látky namísto jedné.60 Hlavním omezením těchto studií je, že v mnoha z nich se rameno studie s monoterapií skládalo pouze z aminoglykosidu, který je pro léčbu BSI způsobené P. aeruginosa suboptimální.61 V metaanalýze, která rovněž dospěla k závěru, že kombinovaná léčba je lepší než monoterapie, čtyři z pěti zahrnutých studií používaly aminoglykosidy ve studijním rameni monoterapie.62 U starších studií, které podporují použití kombinované léčby, existuje řada dalších omezení, včetně nedostatečného dvojitého zaslepení a randomizace, různých zdrojů BSI, retrospektivní nedostatečné úpravy doby do zahájení vhodné antimikrobiální léčby a délky sledování. Dalším omezením studií zabývajících se touto problematikou je zkreslení indikací, kdy těžce nemocní pacienti dostávají kombinovanou léčbu. Dalším důvodem, který je často uváděn pro podporu kombinované terapie, je potenciální synergie mezi dvěma antimikrobiálními látkami, obvykle β-laktamem a aminoglykosidem. Ačkoli studie in vitro a studie na zvířatech ukazují na přínos tohoto kombinovaného režimu, klinické studie poskytly rozporuplné údaje.60,63 Dalším často uváděným důvodem podporujícím používání kombinované terapie je prevence vzniku antimikrobiální rezistence, ale pro toto tvrzení existuje minimum údajů. Podávání vhodné dávky, ve správné frekvenci a po optimální dobu trvání je pravděpodobně důležitější pro prevenci vzniku rezistence než kombinovaná léčba. Klíčem k úspěšnému výsledku je také včasné nasazení vhodných antimikrobiálních látek, stejně jako odstranění invazivních zařízení, pokud se na nich podílejí.

Všeobecně lze říci, že velká většina novějších studií neprokazuje výhodu v přežití mezi kombinovanou terapií a monoterapií pro definitivní léčbu.64-68 Hlavním závěrem většiny zkoušejících však je, že k definitivní odpovědi na otázku účinnosti mezi kombinovanou léčbou a monoterapií jsou zapotřebí rozsáhlé randomizované klinické studie.

Použití kombinované léčby by mělo být důrazně zváženo u těžce nemocných pacientů při empirické léčbě BSI P. aeruginosa, zejména v těch zdravotnických zařízeních, kde jsou pacienti s vysokou mírou multirezistence. Použití kombinované terapie tak zajistí, že alespoň jedna antimikrobiální látka bude účinná proti infikujícímu kmeni P. aeruginosa. Poté by se měla zvážit deeskalace na jednu antimikrobiální látku, jakmile budou k dispozici profily antimikrobiální citlivosti. Zúžení na jedinou látku je zvláště důležité, pokud kombinovaná léčba zahrnuje aminoglykosid, protože tento režim je spojen se zvýšenou nefrotoxicitou.67,68 Mezi další nežádoucí účinky, které se s větší pravděpodobností vyskytnou při kombinované léčbě ve srovnání s monoterapií, patří zvýšené riziko infekce Clostridium difficile, další změny ochranných účinků lidské mikrobioty proti kolonizaci jinými multirezistentními organismy a plísňové infekce.

Antimikrobiální látky účinné proti P. aeruginosa a vhodné dávky jsou uvedeny v tabulce 221-3. Polymyxiny (kolistin, polymyxin B) by měly být vyhrazeny pro MDR P. aeruginosa, pokud nejsou k dispozici jiné alternativy, protože tato třída látek je horší než ostatní dostupné antipseudomonádové látky.69 Vysoké dávky kontinuální infuze β-laktamů byly také úspěšně použity při léčbě BSI způsobené MDR P. aeruginosa. Moriyama a spolupracovníci referovali o třech pacientech infikovaných MDR kmeny P. aeruginosa, kteří byli úspěšně léčeni kontinuální infuzí ceftazidimu (6,5 až 16,8 g/den) nebo aztreonamu (8,4 g/den) a tobramycinu.70 Důvodem tohoto přístupu je skutečnost, že antibakteriální aktivita β-laktamů závisí na době, po kterou je antimikrobiální koncentrace nad minimální inhibiční koncentrací bakterií. Použití kontinuální infuze zajišťuje, že koncentrace β-laktamu bude nad minimální inhibiční koncentrací po celý dávkovací interval, zatímco přerušované dávkování může způsobit pokles koncentrace pod minimální inhibiční koncentraci. K dalšímu ověření tohoto léčebného režimu je však třeba provést budoucí klinické studie.