1. Cos’è l’artrite reumatoide?
1.1 Generale
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia infiammatoria cronica, di natura autoimmune, caratterizzata dal coinvolgimento simmetrico di più articolazioni e dalla presentazione di una varietà di sintomi generali non specifici e manifestazioni extra-articolari. Lasciata al suo corso naturale e in assenza di un trattamento adeguato, la malattia può causare, negli stadi avanzati, significative limitazioni fisiche così come una marcata compromissione della qualità della vita.
L’AR si manifesta tipicamente con dolore, gonfiore e rigidità o difficoltà di movimento in una varietà di piccole e grandi articolazioni. I sintomi generali, che a volte precedono le manifestazioni articolari e tendono a persistere per tutto il corso del disturbo, includono principalmente affaticamento, malessere, febbre lieve, scarso appetito e perdita di peso corporeo. Le possibili manifestazioni extra-articolari, che di solito si verificano quando la malattia è già consolidata, colpiscono principalmente la pelle, i vasi sanguigni, il cuore, i polmoni, gli occhi e il sangue.
L’AR è molto più comune nelle femmine che nei maschi e di solito si verifica negli adulti più anziani, ma può iniziare in qualsiasi fase della vita e può colpire chiunque, indipendentemente da razza, sesso e occupazione.
Il sintomo iniziale più comune è la rigidità articolare mattutina (soprattutto nelle articolazioni delle mani e dei piedi), che si verifica dopo una notte di riposo e comporta una marcata difficoltà di movimento. La rigidità mattutina può essere accompagnata da stanchezza, febbre, perdita di appetito e debolezza muscolare, a volte comparendo settimane o mesi prima del dolore e dei segni di infiammazione articolare, cioè gonfiore, calore e rossore nelle articolazioni coinvolte.
Il corso del disturbo è molto variabile, con alcune persone che arrestano spontaneamente la progressione delle lesioni, mentre altre hanno una progressione per tutta la vita. Più comunemente, tuttavia, il disturbo progredisce nel corso di molti anni o per tutta la vita, con periodi alternati di esacerbazione sintomatica – o “flares sintomatici” – di solito della durata di poche settimane a pochi mesi, e periodi di relativa o completa calma.
Durante i flares sintomatici, le articolazioni colpite sono gonfie, tumefatte, calde, dolorose e difficili da muovere, soprattutto dopo il riposo notturno. In assenza di un trattamento appropriato, queste ricadute tendono a diventare più frequenti e durature, così che le articolazioni colpite diventano progressivamente meno mobili e si sviluppano deformità scheletriche caratteristiche. Senza trattamento, l’RA porta più comunemente a una significativa compromissione delle funzioni e della qualità della vita.
Il trattamento dell’AR consiste in misure generali di stile di vita, riposo ed esercizio, insieme alla terapia farmacologica che può coinvolgere una vasta gamma di farmaci, e in alcuni casi, alcuni interventi chirurgici possono essere indicati. Purtroppo, non c’è ancora un trattamento disponibile per curare la malattia. Tuttavia, prese insieme, tutte le misure terapeutiche attualmente disponibili possono alleviare i sintomi e migliorare la prognosi, il che ha un impatto molto positivo sulla qualità della vita delle persone colpite.
I migliori risultati terapeutici si ottengono quando la diagnosi è precoce e il trattamento è stabilito nelle prime fasi della malattia. È anche molto importante che la persona colpita segua rigorosamente le istruzioni date dal medico alle visite di controllo regolari che sono programmate proprio allo scopo di monitorare il corso della malattia.
1.1.1 Malattie autoimmuni e infiammazione
Le malattie autoimmuni sono un ampio gruppo di disturbi in cui, per ragioni non ancora ben comprese, il sistema immunitario, responsabile della difesa dell’organismo, reagisce contro i tessuti del corpo che identifica erroneamente come estranei, come se rappresentassero una minaccia.
Tra le varie malattie autoimmuni, alcune colpiscono una specifica struttura del corpo, mentre altre sono sistemiche, poiché le lesioni che provocano coinvolgono tutto il corpo. L’AR appartiene a quest’ultimo gruppo, poiché il bersaglio degli attacchi autoimmuni è il tessuto connettivo, che fondamentalmente svolge una funzione di legame e sostegno ed è quindi presente praticamente in tutte le strutture degli organi. Per questo motivo, l’AR appartiene anche alle cosiddette malattie connettivali.
Tuttavia, nell’AR, le lesioni colpiscono soprattutto le articolazioni, sebbene siano comuni anche lesioni nella pelle, nei vasi sanguigni, nelle ossa, negli occhi e in organi come i polmoni e il cuore.
Cellule di difesa e anticorpi. Il sistema immunitario ha lo scopo di proteggere il corpo da elementi minacciosi, come microrganismi o cellule tumorali. Tra i vari componenti del sistema immunitario ci sono i globuli bianchi, o leucociti, che circolano nel sangue e sono distribuiti nei tessuti in un costante ruolo di “sorveglianza”: se rilevano la presenza di un elemento potenzialmente pericoloso, cercheranno di eliminarlo con vari meccanismi.
Ci sono diversi tipi di leucociti, che agiscono in modi diversi. Alcuni sono specializzati nel rilevare elementi estranei sospetti, altri sono in grado di attaccarli direttamente, e altri ancora producono proteine specifiche per neutralizzarli o inattivarli. Queste proteine sono chiamate anticorpi.
Infiammazione e autoanticorpi. L’infiammazione è la reazione difensiva fondamentale che mette in moto il sistema immunitario di fronte a una minaccia. Anche se una grande varietà di elementi e meccanismi sono coinvolti nella reazione infiammatoria, il processo infiammatorio può essere riassunto come segue: al rilevamento di un elemento estraneo potenzialmente dannoso, le cellule difensive danno l’ordine di dilatare i vasi sanguigni della zona in questione, favorendo così l’arrivo di un maggior numero di cellule e di elementi difensivi; ma insieme a questi elementi, arriva anche un maggior flusso di liquidi, in modo che la zona interessata si gonfi, premendo ed eccitando le terminazioni nervose, generando così la sensazione di dolore. Questo è il motivo per cui l’infiammazione si manifesta di solito con gonfiore, arrossamento, calore e dolore nella zona interessata.
Nei disturbi autoimmuni, per ragioni ancora poco chiare, le cellule di difesa non solo innescano processi infiammatori indesiderati e spesso persistenti, ma producono anche anticorpi che reagiscono contro i tessuti del corpo stesso, e sono quindi noti come autoanticorpi. Questi autoanticorpi, insieme a processi infiammatori ripetuti e persistenti, causano le lesioni caratteristiche dei disturbi autoimmuni.
Ci sono diversi autoanticorpi che sono più o meno specifici per l’AR. I più importanti sono il fattore reumatoide (RF) e gli anticorpi anti peptide citrullinato ciclico (anti-CCP). L’identificazione e la valutazione di questi autoanticorpi, che si realizza attraverso specifici esami del sangue, è uno degli aspetti più importanti che i medici prendono in considerazione per stabilire la diagnosi, monitorare il decorso e anche delineare la prognosi dell’AR.
Negli ultimi anni, c’è stato un grande progresso nella comprensione dei meccanismi e degli elementi coinvolti nei processi infiammatori delle malattie autoimmuni. In relazione all’AR, è stato dimostrato che una proteina nota come TNF gioca un ruolo essenziale nell’inizio e nella perpetuazione dell’infiammazione articolare. I moderni farmaci chiamati biologici, che agiscono contro questa proteina, hanno quindi iniziato ad essere utilizzati nel trattamento dell’AR, portando ad un netto miglioramento della prognosi della malattia.
1.1.2 Anatomia delle articolazioni
Le articolazioni sono le strutture in cui le ossa sono collegate e che forniscono sia mobilità che stabilità ai vari segmenti scheletrici. Ci sono vari tipi di articolazioni, alcune delle quali sono fisse e altre, la maggior parte, sono più o meno mobili. Le articolazioni mobili, che sono quelle colpite nell’AR, sono costituite dalle estremità di due o più ossa e da altri componenti altrettanto importanti come la cartilagine articolare, la capsula articolare e la membrana sinoviale.
Gli elementi fondamentali dell’articolazione sono le ossa. La forma delle estremità ossee varia in ogni articolazione, ed è proprio la loro corrispondenza, cioè il loro adattamento, che determina la mobilità dei segmenti scheletrici coinvolti. Tuttavia, le superfici ossee non sono in contatto diretto tra loro, ma sono coperte da una fascia di tessuto elastico, la cartilagine articolare, che impedisce l’attrito e l’usura. Nelle grandi articolazioni, come le ginocchia e le anche, la cartilagine articolare è spessa circa 3-4 mm, mentre nelle articolazioni delle dita è solo una frazione di millimetro.
La capsula articolare è un involucro simile a un sacco che racchiude l’intera articolazione. Consiste di due membrane, una membrana esterna, che è fibrosa e dura, e una membrana interna, che è più morbida ed è chiamata membrana sinoviale. La membrana fibrosa è saldamente attaccata alle ossa che sono collegate nell’articolazione e fornisce stabilità alla struttura, e in alcune zone le sue fibre formano bande attaccate alle ossa, i legamenti, che assicurano la stabilità.
La membrana sinoviale riveste la superficie interna della capsula articolare ed è responsabile della produzione di un fluido viscoso, il liquido sinoviale o articolare, che riempie la cavità articolare e agisce come lubrificante per ridurre l’attrito tra le strutture articolari. Inoltre, la membrana sinoviale contiene cellule immunitarie e quindi ha un ruolo di primo piano nella difesa dell’articolazione ed è la sede delle reazioni infiammatorie.
Figura 1. Componenti principali di un’articolazione mobile
1.1.3 Malattie reumatiche e “reumatismi”
Le malattie reumatiche costituiscono un ampio gruppo di disturbi che colpiscono genericamente il sistema locomotore o muscoloscheletrico – fondamentalmente composto da ossa, muscoli, tendini e articolazioni – e che non sono direttamente o immediatamente collegati a un trauma, comprese le patologie autoimmuni che colpiscono il tessuto connettivo.
Alcune malattie reumatiche possono presentarsi con artrite, cioè infiammazione di una o più articolazioni, come la RA. Altri, tuttavia, possono colpire solo le ossa, come nel caso dell’osteoporosi, o possono essere dovuti a un processo degenerativo, come nel caso dell’osteoartrite, la malattia reumatica più comune.
La specialità che si occupa di queste malattie è conosciuta come reumatologia, ma il termine “reumatismo” non ha un significato definito nella medicina moderna. Il termine, che deriva dal greco per “flusso”, era una volta usato nel contesto della cosiddetta “teoria dell’umore”, quando si pensava che le malattie reumatiche fossero causate dal flusso di un umore nelle articolazioni, causando l’infiammazione. Oggi, gli specialisti preferiscono non usare questo termine.
1.1.4 Lesioni articolari nell’artrite reumatoide
Le lesioni articolari nell’AR si verificano come risultato dell’artrite, cioè dell’infiammazione articolare.
L’insorgenza del disturbo corrisponde all’infiammazione della membrana sinoviale che riveste l’interno della capsula articolare: ne deriva la sinovite, caratterizzata dalla proliferazione di vari tipi di cellule immunitarie e dall’eccessiva produzione di liquido sinoviale, tutti elementi che causano le manifestazioni di infiammazione articolare.
Con il tempo, la sinovite diventa cronica: la membrana sinoviale si ispessisce e nello spessore della membrana sinoviale si forma un tessuto invasivo simile a una cicatrice noto come pannus, che cresce nell’articolazione e colpisce la cartilagine articolare.
Se la malattia non viene fermata, dopo qualche tempo il pannicolo si infiltra nella cartilagine articolare e colpisce anche le estremità ossee dell’articolazione, il che, insieme all’azione dei mediatori chimici prodotti dalle cellule immunitarie, porta infine all’erosione ossea e all’osteoporosi (perdita di densità del tessuto osseo). In questi stadi avanzati della malattia, le lesioni articolari portano a rigidità articolare e deformità.
1.1.5 Differenze tra artrite reumatoide e osteoartrite
Artosi e RA sono malattie reumatiche comuni, specialmente RA, e alcune delle loro manifestazioni sono simili, il che può portare a confusione e incomprensione. Tuttavia, la loro origine, evoluzione e trattamento sono molto diversi. Le persone con RA dovrebbero essere consapevoli di queste differenze, perché questo le aiuterà ad evitare supposizioni, a capire meglio il loro team di cura e, in definitiva, a gestire la loro malattia in modo più efficace, dato che le strategie terapeutiche applicate sono diverse in ogni disturbo.
Cause. L’AR è una malattia infiammatoria che colpisce principalmente la membrana sinoviale, mentre l’osteoartrite è una condizione non infiammatoria, essendo un disturbo degenerativo della cartilagine articolare.
Fattori di rischio. Entrambi i disturbi condividono alcuni fattori di rischio, cioè circostanze che favoriscono l’insorgenza e la progressione della malattia: il sesso femminile (entrambi i disturbi sono molto più comuni nelle donne che negli uomini), la predisposizione genetica (che è particolare e diversa in ogni disturbo), la menopausa e l’obesità. Tuttavia, altri fattori di rischio sono molto diversi. Così, oggi si pensa che il fumo, lo stress e le infezioni possano contribuire all’insorgenza e alla progressione dell’AR, mentre nell’osteoartrite, l’occupazione e l’attività professionale sono importanti, così come l’attività fisica intensa, poiché i movimenti ripetitivi e il sovraccarico articolare favoriscono l’usura della cartilagine articolare.
Frequenza. Secondo i dati epidemiologici della Spagna, l’AR colpisce solo lo 0,5% della popolazione adulta, mentre l’osteoartrite è molto più comune: si stima che colpisca circa il 24% della popolazione.
Ferimenti. Nella RA, le lesioni sono causate dall’infiammazione e non si sviluppano solo nelle articolazioni, ma spesso colpiscono altri organi e tessuti, come i polmoni, il cuore, la pelle e gli occhi. Nell’osteoartrite, invece, le lesioni si verificano solo nelle articolazioni e non sono di natura infiammatoria.
Le articolazioni colpite. Nell’AR, le articolazioni più comunemente danneggiate sono quelle delle estremità (in particolare le dita delle mani e dei piedi, le caviglie, le ginocchia, le spalle e i gomiti), che di solito sono simmetricamente colpite su entrambi i lati del corpo. Nell’osteoartrite, tuttavia, le articolazioni più comunemente colpite sono le ginocchia e le anche, anche se praticamente tutte le grandi e piccole articolazioni possono essere colpite, ed è insolito che le lesioni siano simmetriche su entrambi i lati del corpo.
Figura 3. L’AR di solito progredisce come razzi sintomatici, durante i quali le articolazioni colpite sono gonfie, dolorose e difficili da muovere, con un certo grado di rigidità. Il dolore di solito dura tutto il giorno, anche se tende a intensificarsi di notte e con il riposo. Per quanto riguarda la rigidità, di solito è generalizzata, è più intensa al risveglio e di solito dura più di mezz’ora. Inoltre, sono comuni sintomi generali come una leggera febbre, malessere, stanchezza, scarso appetito e perdita di peso corporeo.
Nell’osteoartrite, invece, il sintomo principale è il dolore articolare, che di solito si intensifica con il sovraccarico e il movimento, e migliora con il riposo. È comune anche la rigidità delle articolazioni, che è limitata all’articolazione interessata, compare dopo un periodo di inattività, di solito dura meno di mezz’ora e scompare rapidamente con l’esercizio. Inoltre, l’osteoartrite non causa sintomi generali.
Metodi di diagnosi. In entrambi i disturbi, viene eseguito un esame fisico completo e vengono ordinati esami radiologici. Tuttavia, una diagnosi di RA richiede esami del sangue e la valutazione di alcuni parametri come la velocità di eritrosedimentazione (VES), il fattore reumatoide e alcuni test immunologici.
Aggiornamento
1.2 Chi è affetto da artrite reumatoide?
L’artrite reumatoide (RA) è una malattia relativamente comune. Secondo le statistiche globali, colpisce tra lo 0,3 e l’1% della popolazione, il che significa che ci sono attualmente tra 100 e 200 milioni di persone nel mondo che soffrono di questo disturbo.
In Spagna, secondo le indagini epidemiologiche più attuali, la RA colpisce circa lo 0,5% della popolazione adulta, il che significa che ci sono, in totale, più di 200.000 persone colpite. Ogni anno vengono diagnosticati circa 10.000-20.000 nuovi casi.
La frequenza della RA varia non solo tra paesi e regioni, ma anche in base al sesso e all’età. Così, il disturbo è tre volte più comune nelle donne che negli uomini ed è molto più comune nelle persone anziane che nei giovani adulti, con l’età di insorgenza più comune tra i 40 e i 60 anni. Coerentemente con questi dati, si stima che l’RA colpisca circa il 5% delle donne oltre i 55 anni di età, tra le quali la malattia è 5-10 volte più comune che nella popolazione generale. Nonostante ciò, bisogna tenere presente che l’AR può comparire in qualsiasi periodo della vita, non escludendo l’infanzia e l’adolescenza.
Si deve notare che l’AR è più frequente in coloro che hanno una certa predisposizione genetica a soffrirne, anche se questo non significa che i figli e i parenti di un paziente siano necessariamente, e per questo, ad alto rischio di sviluppare la malattia.
È anche più comune nelle persone con una proteina plasmatica nota come fattore reumatoide, circa il 5% della popolazione generale. Per questo motivo, la rilevazione del fattore reumatoide fa parte dei test che vengono ordinati per fare la diagnosi e monitorare il corso della malattia.
Su
1.3 Cosa causa l’artrite reumatoide?
Le cause dell’AR non sono ancora completamente comprese. Quello che si sa è che è un disordine autoimmune e che sono coinvolte cause o fattori genetici, così come cause o fattori non genetici.
Fattori genetici. I fattori genetici aumentano il rischio di sviluppare la malattia. Le ricerche condotte negli ultimi anni suggeriscono che la RA è una malattia poligenica, il che significa che diversi geni sono coinvolti nella sua origine. In particolare, è stata identificata l’esistenza di alcuni alleli (cioè variazioni strutturali nei geni) che, attraverso meccanismi molto diversi e complessi, potrebbero predisporre allo sviluppo dell’AR.
L’elenco degli alleli studiati è ampio, ma si è scoperto che alcuni di essi svolgono un ruolo importante come marcatori della malattia, il che significa che possono essere utilizzati per stabilire il rischio di sviluppare l’AR, per fare la diagnosi di AR stessa e anche per delineare la prognosi. Questo è il caso del cosiddetto “epitopo condiviso” (CE), i cui portatori hanno un rischio 2,5-4,5 volte maggiore di sviluppare la malattia e che è presente nell’80% delle persone già affette da RA.
Questi risultati genetici possono spiegare perché la RA è più comune in alcuni paesi e regioni, così come in alcune famiglie. Per esempio, è stato dimostrato che la possibilità che due gemelli identici (con gli stessi geni) che portano gli alleli predisponenti per l’AR sviluppino effettivamente la malattia è del 30%. Inoltre, si stima che, presi insieme, tutti i fattori genetici sono responsabili del 60% della causalità dell’AR.
Storia familiare di RA. Coerentemente con questo, una storia familiare di RA – il fatto che i genitori, i nonni, i fratelli o i parenti stretti di una persona abbiano avuto o abbiano la RA – è considerata un fattore di rischio da prendere in considerazione. Tuttavia, va sottolineato che i fattori genetici sono solo predisponenti, non determinanti, il che significa che una persona che porta un tratto genetico che potenzialmente favorisce lo sviluppo di RA non svilupperà necessariamente la malattia.
Fattori non genetici. Anche i fattori non genetici sono poco conosciuti. I più rilevanti sono infezioni, ormoni femminili, fumo, stress, obesità e dieta.
Infezioni. È stato postulato che le infezioni da vari virus o batteri possono scatenare la malattia o aggravarne il decorso. Questa teoria si basa sul fatto che la RA si è presentata a volte in modo simile a focolai epidemici, e anche che nei decenni passati, quando le misure igieniche per prevenire l’infezione erano meno comuni, la malattia era più comune, in particolare tra le persone che avevano ricevuto trasfusioni di sangue. Questa teoria non è stata dimostrata, anche se è probabile che una spiegazione più coerente sarà trovata in futuro. In ogni caso, dovrebbe essere chiaro che la RA non è una malattia contagiosa che si trasmette direttamente da persona a persona.
Ormoni femminili. Gli ormoni femminili, in particolare gli estrogeni, sembrano essere protettivi contro l’AR, in quanto sia l’uso contraccettivo che la gravidanza sono stati trovati per diminuire il rischio di sviluppare la malattia e ridurre o ritardare le sue manifestazioni, mentre il contrario è vero nel periodo post-partum e la menopausa, quando l’attività di questi ormoni è ridotta.
Fumo e stress. Una chiara relazione statistica è stata trovata tra il fumo e lo stress, da un lato, e il rischio di sviluppare l’AR, soprattutto in individui geneticamente predisposti. Per esempio, è stato dimostrato che, in molti pazienti, le prime manifestazioni e i primi flare-up sintomatici dell’RA sono preceduti da periodi di stress e/o da un aumento del fumo.
Obesità e dieta. È stato dimostrato che la RA è più comune negli individui obesi. Nessuna dieta particolare ha dimostrato di avere un effetto sul rischio o sulla prognosi dell’AR, anche se è probabile che le diete ricche di pesce grasso aiutino a ridurre l’intensità dell’infiammazione articolare e che una dieta generalmente sana sia utile nella prevenzione dell’AR.
Altri possibili fattori causali. Gli scienziati stanno attualmente studiando altri possibili fattori causali, sia genetici che non genetici, come cambiamenti spontanei o mutazioni nei geni che regolano la produzione delle molte molecole coinvolte nei processi infiammatori. È probabile che i risultati di questa ricerca spiegheranno perché nessuno dei fattori sopra menzionati ha un’influenza decisiva sull’insorgenza e la progressione dell’AR.