A Classificazione e algoritmo per il trattamento della ptosi del seno

Abstract

Dai tempi antichi ad oggi, il seno femminile estetico è stato ritratto nell’arte e nella fotografia come un organo simmetrico con le anche e sostenuto dalla propria struttura interna. Le rappresentazioni artistiche del seno ptotico in cui il seno ha perso volume ed è sostenuto dalla parete toracica sono sinonimo di invecchiamento, infermità e perdita di attrattiva.

Nel seno primario o non aumentato, il capezzolo estetico ideale si trova 7 cm sopra la piega inframammaria (IMC), o almeno 5 cm sopra l’IMC se la distanza capezzolo/IMC è breve. Una distanza inferiore a 5 cm sopra l’IMC combinata con una perdita dell’angolo ottuso tra il seno e l’addome denota un certo grado di ptosi. Dal 1998, ho raccomandato che la distanza ideale tra capezzolo e IMC nel seno aumentato sia da 7 a 9 cm. La progressiva discesa del seno fa sì che la ghiandola poggi sulla parete addominale. Il test della matita può essere utilizzato per dimostrare la ptosi. Un test positivo si verifica quando una matita posizionata sulla piega IMC, con la paziente in posizione eretta, è tenuta in posizione dal peso del seno che poggia sulla gabbia toracica inferiore.

In questo articolo, la classificazione Regnault della ptosi viene rivista. Viene descritto un nuovo sistema di stadiazione della ptosi mammaria, e gli stadi definiti in questo sistema sono collegati ad un algoritmo per il trattamento chirurgico.

La classificazione di Regnault

Nella classificazione di Regnault,1 la “pseudoptosi” designa una configurazione del seno in cui la ghiandola è inferiore all’IMC e il capezzolo è sopra di essa. La ptosi di grado I è diagnosticata quando il capezzolo si trova al di sotto della piega o fino a 1 cm. La ptosi di grado II descrive il capezzolo ad un livello da 1 a 3 cm sotto la piega. La ptosi di grado III descrive un capezzolo più di 3 cm sotto la piega o al polo inferiore del seno.

Il complesso areolare-napoletano (NAC) del polo inferiore (grado III) è designato come punto finale della ptosi, anche se la stessa configurazione anatomica può verificarsi in una deformità tubolare del seno con una piega inframammaria alta e ipotrofia parenchimale del polo inferiore, come descritto da Brink.2

Il sistema Regnault si basa su 4 presupposti:

1. La “vera” ptosi si verifica quando il capezzolo scende al livello dell’IMC

2. Il termine “pseudoptosi” si applica ad un seno ptotico quando il capezzolo è al di sopra dell’IMC.

3. Un NAC del polo inferiore richiede una designazione speciale.

4. Un polo inferiore NAC rappresenta un punto finale della ptosi.

La classificazione dell’autore

L’autore ha proposto un nuovo sistema di stadiazione per la ptosi del seno primario o nonaugmentato.3-6 In questo sistema, sono definiti 6 stadi di ptosi del seno che coprono una distanza di 5 cm (Figura 1). Sono nominati in ordine alfabetico per evitare la confusione con il sistema Regnault. Gli stadi da A a E progrediscono con incrementi di 1 cm come segue:

• Stadio A: posizione del capezzolo 2 cm sopra l’IMC

• Stadio B: posizione del capezzolo 1 cm sopra l’IMC

• Stadio C: posizione del capezzolo pari all’IMC

• Stadio D: posizione del capezzolo 1 cm sotto l’IMC

• Stadio E: posizione del capezzolo 2 cm sotto l’IMC.

Nei pazienti con ptosi di stadio A o B, un test a matita positivo fa avanzare la stadiazione della ptosi di uno stadio.

La classificazione si basa su 4 presupposti:

1. La posizione normale del capezzolo nel seno nonaugmentato è da 5 a 7 cm sopra l’IMC.

2. Un capezzolo inferiore a 2 cm sopra l’IMC denota un certo grado di ptosi quando l’angolo tra il seno e la parete addominale è inferiore a 90 gradi.

3. Il termine “pseudoptosi” è irrilevante dal punto di vista della pianificazione del trattamento chirurgico.

4. Il concetto di un polo inferiore NAC non è necessariamente un punto finale della ptosi.

La nuova classificazione inizia con lo stadio A (capezzolo 2 cm sopra l’IMC). Questo è il livello al quale un aumento del seno può non riuscire a dare una correzione adeguata di una deformità ptotica. Al di sopra di questo livello, il seno può essere aumentato senza una mastopessi supplementare e con un risultato estetico ottimale. Allo stesso modo, lo stadio F (capezzolo superiore a 2 cm sotto l’IMC) è oltre i limiti terapeutici di una mastopessi periareolare combinata con un aumento. Questi parametri sono intesi solo come linee guida e non sono dogmatici.

Gli stadi da B a E sono fissati con incrementi di 1 cm perché ogni livello definisce una diversa quantità di escissione cutanea necessaria per elevare il NAC a un livello estetico, in base al suo rapporto iniziale e finale con l’IMC. Per valutare il livello del capezzolo, un righello di 12 pollici con una scala centimetrica viene posto all’IMC. Il livello dell’IMC è segnato sulla linea mediana con il righello tenuto in posizione orizzontale. Con lo stesso righello, anche il livello del capezzolo viene segnato sulla linea mediana. Si misura la differenza in centimetri.

Il seno ptotico aumentato, o secondario, è classificato in 2 fasi, a seconda di quanto sia necessario elevare il capezzolo.7-9 Nel seno secondario (precedentemente aumentato), il capezzolo dovrebbe trovarsi al centro o al di sopra di un cerchio delineato dalla protesi e dal seno sovrastante. Questo è definito come un segno di bersaglio positivo. Il capezzolo si trova al centro del cerchio, o “bersaglio”, delineato dall’impianto e dal seno sovrastante. Lo stadio 1 è definito da un capezzolo che è da 0 a 4 cm sotto il punto medio; lo stadio 2 è definito da un capezzolo che è più di 4 cm sotto il punto medio.

Un algoritmo per il trattamento chirurgico della ptosi

Ho già presentato la tecnica “SAMBA “10 e un algoritmo per l’aumento del seno ptotico (Figura 2).3-7

Trattamento della ptosi mammaria primaria senza aumento

Ci sono 3 opzioni per la gestione del seno ptotico quando si sceglie di non eseguire un aumento. Una mastopessi areolare (AM) può essere eseguita, da sola o combinata con una mastopessi interna (AMIM). Una mastopessi che incorpora una cicatrice verticale può essere eseguita, spesso combinata con una mastopessi areolare per limitare la lunghezza di qualsiasi cicatrice orizzontale. Questo è descritto come una mastopessi areolare Wise pattern (WAM). La terza opzione è una mastopessi Wise standard (WM), di solito combinata con un’escissione del peduncolo superiore e del cuneo inferiore. La procedura corretta può essere determinata durante l’operazione. Le opzioni di trattamento per ogni fase sono le seguenti:

• stadio A: AM/AMIM

• stadio B: AM/AMIM

• stadio C: WAM

• stadio D: WAM

• stadio E: WAM

• stadio F: WAM/WM

Trattamento della ptosi mammaria primaria con una protesi

Le opzioni per il trattamento della ptosi mammaria con una protesi sono l’aumento del seno da solo (BA), Mastopessi (peri)areolare simultanea e aumento del seno, (SAMBA), mastopessi Wise pattern combinata con una mastopessi areolare e aumento del seno con una breve cicatrice orizzontale (WAMBA), o una mastopessi Wise pattern standard e aumento del seno (WMBA). Le opzioni di trattamento per ogni fase sono le seguenti:

• Fase A: BA/SAMBA

• Fase B: BA/SAMBA

• Fase C: SAMBA

• Fase D: SAMBA

• Fase E: SAMBA/WAMBA

• Stadio F: WAMBA/WMBA

In questo algoritmo, la sola mastoplastica additiva o la mastopessi possono essere appropriate per la correzione della ptosi di stadio A o B. La SAMBA è generalmente appropriata quando il capezzolo è da 0 a 2 cm sotto l’IMC e può anche essere appropriata quando il capezzolo è da 0 a 2 cm sopra l’IMC. La mastopessi areolare è controindicata per la ptosi di stadio F con impianto. La mastopessi areolare può avere successo con una mastoplastica additiva, ma di solito è compromessa, portando ad un risultato estetico non ottimale. Una mastopessi da sola risulterebbe in una cicatrice verticale.

Trattamento del seno ptotico secondario (precedentemente aumentato)

Come menzionato precedentemente, il seno ptotico aumentato è classificato in 2 stadi, a seconda della quantità di elevazione del capezzolo richiesta. Lo stadio 1 della ptosi richiede un’escissione cutanea periareolare di meno di 8 cm di diametro. Il trattamento minimo è AM.

Il trattamento della ptosi allo stadio 2 richiede un’escissione cutanea periareolare di più di 8 cm di diametro. Il trattamento raccomandato è una mastopessi standard Wise o una mastopessi Wise modificata combinata con una mastopessi areolare e una breve cicatrice orizzontale (WAMBA). Se l’impianto viene rimosso in entrambe le fasi, il trattamento massimo è di solito una WAM.

Risultati

Un totale di 73 casi di ptosi del seno sono stati trattati da giugno 1998 a maggio 2001 (Tabella). Tra i 54 pazienti di questa serie che sono stati trattati con una mastopessi di aumento, 30 pazienti hanno avuto una procedura SAMBA primaria, 9 hanno avuto SAMBA, 5 pazienti con impianti in situ hanno avuto una capsulectomia combinata, mastopessi e aumento del seno, e 10 pazienti hanno avuto una WMBA. Altre 19 pazienti sono state trattate solo con una mastopessi. Durante lo stesso periodo, 83 aumenti del seno sono stati eseguiti senza mastopessi. In tutti i casi, è stata applicata la classificazione dell’autore della ptosi mammaria e l’algoritmo di trattamento. I casi rappresentativi sono illustrati (figure da 3 a 10).

Discussione

Si descrive un nuovo sistema di classificazione della ptosi mammaria che è semplice e aiuta nella pianificazione e valutazione della chirurgia in modo riproducibile. Il vantaggio di questa classificazione è che indica strategie chirurgiche appropriate per ogni specifico stadio di ptosi mammaria descritto. Al contrario, il sistema di classificazione Regnault è meno utile per determinare una strategia chirurgica. Il grado II di Regnault comprende gradi di ptosi mammaria coerenti con il trattamento mediante l’uso di una procedura SAMBA, così come le tecniche di mastopessi a cicatrice verticale. Il grado III non è diverso, in termini di trattamento chirurgico, da un grado finale II.

Il sistema di classificazione proposto non fa alcun tentativo di isolare una forma del seno sulla base di una definizione di pseudoptosi o di un polo inferiore NAC, perché queste designazioni sono irrilevanti per il processo decisionale e aggiungono un altro strato inutile di complessità e confusione all’enigma clinico.

L’alta piega inframammaria e l’ipotrofia parenchimale del polo inferiore è rilevante nella gestione del seno ptotico, ma non è isolata dalla stadiazione generale della ptosi. È un marker di una stretta IMC che può non liberarsi con l’inserimento di un impianto, anche con il rilascio parenchimale come descritto.2

Conclusione

Si presenta una nuova classificazione clinica della ptosi per i seni primari e aumentati che è un predittore della terapia chirurgica. È semplice da ricordare ed è uno strumento utile per valutare e misurare i risultati.