A simple modified Bentall technique for surgical reconstruction of the aortic root – short and long term outcomes
Le caratteristiche di base dei pazienti sono presentate nella tabella 1. Le indicazioni per la chirurgia comprendevano la dissezione anuloaortica in 74 pazienti (67%), la dissezione cronica e la dissezione acuta dell’aorta ascendente in 23 (21%) e 13 (12%), rispettivamente. Trenta pazienti (27,3%) avevano subito un intervento cardiaco precedente. Dieci casi erano stati sottoposti a sostituzione della valvola aortica (6 isolati, 1 combinato con sostituzione dell’aorta sovracoronarica e 3 con innesto di bypass coronarico). Tra i 30 pazienti che avevano subito un precedente intervento cardiaco, il tempo di bypass cardiopolmonare era significativamente più lungo rispetto ai pazienti operati per la prima volta (192 ± 34 vs 144 ± 48 min; p = 0,02).
La descrizione delle caratteristiche intra-operatorie sono presentate nella tabella 2. Dopo l’operazione, un paziente ha sviluppato una sindrome da bassa potenza cardiaca. Questa è stata gestita con successo mediante l’uso di pompaggio intra aortico e l’infusione di agenti inotropi. La durata media della permanenza nell’unità di terapia intensiva (ICU) è stata di 2 ± 1 giorni. Sessantasei pazienti (60 %) sono stati dimessi dall’unità di terapia intensiva chirurgica il primo giorno postoperatorio, 34 (31 %) sono stati dimessi il secondo giorno; la permanenza in terapia intensiva nei restanti 10 pazienti (9 %) è stata superiore a 2 giorni. La durata media della degenza è stata di 5 ± 2 giorni. L’arresto circolatorio totale è stato effettuato su sette pazienti; inoltre, la temperatura è stata abbassata a 25-28° in 59 pazienti e 44 operazioni sono state effettuate in ipotermia a 32° di temperatura rettale.
Sanguinamento post-operatorio
La perdita media di sangue post-operatorio è stata di 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL nel primo giorno post-operatorio e 130 ± 64 mL nel secondo giorno). Dodici pazienti (11%) hanno avuto perdite di sangue di 1000 mL o più; e in quattro casi è stato necessario riesplorare il torace per un’emorragia. La fonte di sanguinamento in tre pazienti era un’emorragia dall’anastomosi distale dell’innesto tubolare, e nell’altro è stato identificato un trasudamento dall’anastomosi prossimale dell’innesto tubolare. In tutti e quattro i casi, l’emorragia è stata controllata rinforzando il sito dell’anastomosi per mezzo di suture aggiuntive. Nei restanti otto pazienti con perdite di sangue superiori a 1000 mL, la gestione medica conservativa in terapia intensiva si è rivelata sufficiente. Il numero medio di trasfusioni di unità di sangue è stato di 2,5 (range: da 1 a 4 unità). Tuttavia, i pazienti che hanno subito lesioni renali e complicazioni respiratorie hanno ricevuto più unità di sangue (5,0 e 3,5 unità, rispettivamente).
Complicanze
Le lesioni renali acute si sono verificate in tre pazienti e si sono risolte con la gestione medica. Le sequele neurologiche sono state osservate in quattro pazienti; uno ha avuto un attacco ischemico transitorio e negli altri tre l’ischemia è progredita in incidente cerebrovascolare. In tutti e quattro, la tomografia computerizzata del cervello non è riuscita a identificare le cause emboliche e l’ipoperfusione diffusa è stata considerata la causa sottostante. Quattro pazienti hanno avuto complicazioni respiratorie che hanno richiesto una ventilazione prolungata. Non sono stati diagnosticati casi di endocardite, versamento pericardico o emorragia gastrointestinale.
Follow-up postoperatorio a breve e lungo termine
Dopo la dimissione dall’ospedale, i pazienti sono stati visitati 7 giorni, 30 giorni dopo la dimissione e successivamente ogni anno. Il programma di follow-up consisteva in esami di laboratorio di routine, radiografia del torace ed ecocardiografia. Durante il periodo di follow-up, tre pazienti sono deceduti, dando luogo a un tasso di sopravvivenza globale del 97%.
Un paziente è morto 3 mesi dopo l’intervento a causa di una mediastinite. Un altro paziente è morto a causa di una sepsi 34 mesi dopo l’intervento. Il paziente aveva l’artrite reumatoide e prendeva il predonisolone da 15 anni. Un’infezione di origine sconosciuta ha causato la sepsi ed è morto per insufficienza multiorgano. Un altro paziente è morto 42 mesi dopo l’intervento a causa di un infarto miocardico.
La tecnica Bentall modificata dello studio attuale crede di essere semplificata, con conseguente riduzione del tempo dell’operazione. La semplificazione consiste nell’assenza di dissezione o mobilizzazione degli ostia coronarici. Poiché una radice dilatata è frequentemente associata alla migrazione cefalica degli ostia coronarici, l’approssimazione della parete aortica ai bottoni dell’innesto dovrebbe essere fatta direttamente e di fronte agli ostia segnando in anticipo il luogo in cui i bottoni devono essere posizionati. Anche se la dissezione degli stomi permette una migliore esposizione e visualizzazione dell’anastomosi coronarica, questo potrebbe causare danni collaterali, torsione degli stomi coronarici, pseudoaneurismi e stenosi coronariche. Quindi, la lesione degli stomi coronarici e dell’arteria coronaria prossimale potrebbe provocare maggiori complicazioni post-operatorie. Tuttavia, poiché in questa tecnica è richiesta una grande cautela e paziente per perfomre la linea di sutura senza dissezione degli stomi coronarici per minimizzare le complicazioni menzionate. È da notare che poiché non asportiamo la parete aneurismatica del seno di Valsalva e della giunzione seno-tubulare, rimane abbastanza parete che permette una linea di sutura corretta, senza tensione e ben fissata da un lato all’altro. Quindi, poiché non viene creata alcuna tensione, la probabilità di deiscenza e di emorragia o di formazione di pseudoaneurisma è ridotta. Di conseguenza, il tempo dell’operazione è ridotto poiché la resezione aortica minima e nessuna dissezione dell’ostia coronarica è richiesta e il tempo necessario per l’emostasi è ridotto al minimo.
Un ampio corpo di prove negli ultimi decenni dimostra che per la sostituzione simulata di innesto composito dell’aorta ascendente e della valvola aortica, la procedura originale Bentall e le sue modifiche danno risultati soddisfacenti. Gli studi hanno dimostrato che il sanguinamento tardivo intraoperatorio e precoce postoperatorio e la formazione di pseudoaneurisma in corrispondenza delle linee di sutura sono le principali complicazioni associate al metodo Bentall classico. È importante ridurre il tempo di operazione della procedura Bentall per raggiungere il tempo minimo per un’emostasi ottimale. Varie ricerche hanno esplorato varie opzioni e modifiche per migliorare l’emostasi e prevenire il sanguinamento. Per esempio, alcuni studi hanno esaminato i possibili effetti del Teflon sulla diminuzione della perdita di sangue durante l’anastomosi coronarica. L’amplificazione del feltro di Teflon nella radice aortica è stata utilizzata nell’operazione di dissezione aortica acuta di tipo A. In questo approccio, il feltro di teflon è stato impiantato solo tra gli strati sezionati dell’aorta per rimodellare gli strati intimae, ma non è stato utilizzato come strato conservatore. Miller e Mitchell hanno descritto l’uso di una ciambella di feltro di teflon o di pericardio autologo posta intorno all’aspetto ostiale dei bottoni coronarici per prevenire la lacerazione dei tessuti. Rinforzo con pericardio autologo durante l’anastomosi coronarica impedito pseudoaneurisma tardivo; tuttavia, pseudoaneurismi di anastomosi ostia coronarica sono stati segnalati alla linea di sutura aortica prossimale. Recentemente, Della Corte et al. hanno suggerito che al fine di diminuire il sanguinamento post-operatorio, utilizzando punti di sutura imbricati nella parte prossimale del vaso e spontanea successiva spruzzatura di fibrina-sigillante sono stati correlati con bassi tassi di complicanze, tra cui sanguinamento, disfunzioni renali e respiratorie nel follow-up a breve termine con la procedura Bentall modificata. Inoltre, alcuni studi hanno suggerito che la procedura Bentall modificata con un cerotto Carrel e la tecnica di inclusione potrebbe migliorare l’emostasi. I vantaggi di eseguire le procedure Bentall con un patch Carrel sono che l’impianto ostiale coronarico nell’innesto protesico può essere ben eseguito con piena visualizzazione e che lo stress sull’anastomosi può essere evitato.
Una tecnica a bottone aperto è la scelta appropriata per eseguire la sostituzione del conduit composito dell’aorta ascendente; tuttavia, quando l’inserimento del conduit è completato un eccessivo sanguinamento post-operatorio è ancora il problema principale. Alcuni studi possono risolvere questo problema suturando gli ostia coronarici a doppio strato con una tecnica “endo-button”, che fornisce un’ampia superficie di aderenza contro l’innesto e aumenta l’emostasi. In contrasto con il metodo del feltro di teflon, questa tecnica non ha bisogno di una sutura supplementare di supporto con materiale esterno e, come nei casi di dissezione, può essere eseguita anche sulla fragile parete aortica. Uno dei problemi rimanenti con la tecnica del bottone è la lesione dell’epicardio quando si costruiscono i bottoni coronarici. La copertura completa dell’epicardio serve a concentrare l’infiltrazione dal foro dell’ago nell’involucro. Per evitare questo, il tempo di emostasi e il volume di sanguinamento dovrebbero essere controllati. In questo studio, non abbiamo trovato alcuna incidenza di pseudoaneurisma coronarico, mentre alcuni studi hanno indicato che l’incidenza di uno pseudoaneurisma coronarico ostiale quando si utilizza una tecnica a bottone varia dal 3,1 al 9 % .
La tecnica Cabrol è una tecnica sicura, non invasiva e conveniente, avendo un ruolo cruciale nei casi di reintervento, grave calcificazione degli ostia, difficile mobilizzazione delle arterie coronarie e dilatazione estrema aortica . Inoltre, questa tecnica potrebbe essere utilizzata nell’intervento coronarico o della valvola aortica in presenza di rigenerazione cronica o ipercolesterolemia familiare che porta all’aorta di porcellana. La tecnica realizza le anastomosi delle arterie coronarie al tubo aortico quando altre tecniche di reimpianto non riescono a farlo. Per esempio, collocare le ostia coronarie fragili in un individuo con dissezione profonda è difficile nell’approccio a bottone, quindi si preferisce utilizzare l’anastomosi aortocoronarica di Cabrol. Sembra che l’operazione Bental e la sua modifica Button abbiano livelli più alti di mortalità rispetto alla Cabrol. Inoltre, la Cabrol è ancora considerata un approccio di prima linea in casi con condizioni specifiche. Tuttavia, la modifica del pulsante della procedura Bentall rimane come il trattamento standard in circa tutti i pazienti.
Nello studio attuale, la durata media del bypass cardiopolmonare era di 144 ± 48 min e il sanguinamento postoperatorio medio era di 450 ± 105 mL (326 ± 95 mL nel primo giorno postoperatorio e 130 ± 64 mL nel secondo giorno) che erano entrambi inferiori in confronto ad alcuni studi simili. In una modifica della procedura Bentall, Della Corte et al hanno utilizzato una combinazione di punti di sutura prossimali imbricati seguiti da spruzzatura di sigillante di fibrina per migliorare l’emostasi. Il tempo medio di bypass cardiopolmonare era di 166 ± 50 min, che è più lungo di quello osservato qui. Nonostante gli sforzi per rafforzare le suture e sigillare i siti di trasudamento, Della Corte et al hanno riferito che il volume totale di sanguinamento nel primo e secondo giorno postoperatorio ammontava a più di 1000 mL, che è significativamente superiore alla quantità di perdita di sangue osservata qui. L’aumento del tempo di bypass cardiopolmonare è stato associato a un aumento del rischio di mortalità dopo la sostituzione dell’aorta con un innesto valvolare composito. In un resoconto retrospettivo di 348 pazienti, Svensson et al hanno osservato che il rischio di mortalità precoce nei pazienti con tempo di bypass cardiopolmonare superiore a 98 min è cinque volte superiore a quello dei pazienti sottoposti a bypass per 65 min o meno .
Nella presente serie di pazienti, il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 97% . Solo dieci (9 %) pazienti hanno avuto bisogno di 3 giorni o più di permanenza in terapia intensiva a causa di problemi emodinamici o respiratori. La durata media della degenza è stata di 5 ± 2 giorni. Al follow-up, non sono stati riportati casi di trombosi o perfusione nello spazio tra il tubo aortico e l’innesto. Inoltre, non sono stati riportati casi di endocardite, versamento pericardico ed emorragia gastrointestinale legati all’operazione.