Acrodermatite enteropatica

È sicuro che il suo paziente abbia questa malattia? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

L’acrodermatite enteropatica (AEZ) è un raro disordine autosomico recessivo causato da una proteina difettosa che lega lo zinco nell’intestino, con conseguente caratteristica eruzione cutanea acrale e periorficiale, diarrea, perdita di capelli e scarsa crescita dopo lo svezzamento dal latte materno.

I sintomi più comuni di AEZ includono la classica triade di diarrea, dermatite e demenza (o svogliatezza). La dermatite consiste in chiazze squamose, crostose, vescicolose che coinvolgono le estremità distali e le aree periorifiziali (occhi, naso, bocca, ano, genitali). La perdita di capelli e la mancata crescita sono caratteristiche comuni, e la diarrea può essere grave.

I risultati clinici di solito appaiono entro 4-6 settimane dallo svezzamento dal latte materno. I bambini con una buona crescita iniziale e lo sviluppo improvvisamente cadere fuori dalla curva di crescita come i sintomi classici appaiono. C’è spesso una maggiore suscettibilità alle infezioni e la guarigione delle ferite può essere compromessa. La candidosi cutanea, in particolare nelle aree erose come la zona del pannolino, si verifica comunemente.

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Diete carenti di zinco, iperalimentazione parenterale totale senza integrazione di zinco, e disturbi gastrointestinali associati al malassorbimento di zinco, come la malattia infiammatoria intestinale e la fibrosi cistica, possono produrre un quadro clinico indistinguibile da AEZ. Tuttavia, la malattia gastrointestinale può anche provocare carenze di proteine, grassi, calorie, vitamine multiple e oligoelementi, che sono solo parzialmente corretti dalla supplementazione di zinco.

Che cosa ha causato questa malattia per sviluppare in questo momento?

In AEZ, una proteina difettosa legante lo zinco nell’intestino del bambino risultati in malassorbimento selettivo di zinco. Il latte umano contiene una proteina trasportatrice che potenzia l’assorbimento dello zinco e compensa il difetto nei neonati affetti. Dopo lo svezzamento, il trasportatore di zinco compensativo non è più disponibile, e le riserve di zinco sono esaurite entro 4-6 settimane.

Quali studi di laboratorio dovrebbe richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come si devono interpretare i risultati?

La diagnosi dipende dalla dimostrazione di una carenza di zinco nel plasma (concentrazione normale >55 µg/dL). I neonati con AZE di solito hanno livelli inferiori a 55 μg/dL, e i livelli possono essere bassi come 20 µg/dL. Anche i livelli di zinco urinari sono solitamente bassi.

Si deve prestare attenzione ad usare siringhe e tubi di raccolta privi di zinco rilevabile. I livelli di metalloenzimi dipendenti dallo zinco, come la fosfatasi alcalina, sono anche bassi; sono facili e veloci da valutare e suggestivi della diagnosi. Marcatori genetici specifici non sono disponibili.

Sarebbe utile uno studio di imaging? Se sì, quali?

Gli studi di imaging non hanno alcun valore nella valutazione dei pazienti con sospetto di AEZ.

Confermare la diagnosi

Purtroppo può essere difficile distinguere l’AEZ da altri disturbi associati a carenza di zinco, come la fibrosi cistica, soprattutto quando i sintomi sono stati persistenti per lunghi periodi, ad esempio, più di alcuni mesi. Tuttavia, la supplementazione di zinco da sola ha come risultato l’eliminazione dell’AEZ (e della carenza nutrizionale di zinco acquisita isolata) ma fornisce solo un miglioramento minimo per gli altri disturbi da carenza nutrizionale.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha questa malattia, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

Il trattamento dell’AEZ richiede un’integrazione di zinco. La normale dose giornaliera di zinco negli adulti è di 15 mg, e sono state notate dosi da 100 mg di solfato di zinco (contenente solo 22 mg di zinco elementare) per produrre un miglioramento drammatico negli adulti in pochi giorni.

La dose raccomandata per i bambini è di 5-10 mg/kg/giorno di solfato di zinco. L’integrazione di zinco per tutta la vita è necessaria, e dosi più elevate possono essere necessarie durante lo scatto di crescita adolescenziale e la gravidanza.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

La complicazione primaria associata alla terapia con zinco è la diarrea. Questo può essere minimizzato somministrando gluconato di zinco, che di solito è meglio tollerato, con meno diarrea di quella vista con il solfato di zinco.

Quali sono i possibili esiti di questa malattia?

La diagnosi precoce è importante, e la prognosi è eccellente con l’integrazione di zinco per tutta la vita.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

L’EZ si verifica in tutto il mondo con una frequenza stimata di 1 su 500.000 bambini e non ha predilezione per razza o sesso. Anche se la carenza di zinco nella dieta non è un problema nella maggior parte dei paesi industrializzati, è un fattore importante nel mondo in via di sviluppo, dove fino al 40% dei bambini possono essere colpiti.

Il difetto in questo disturbo autosomico recessivo è stato localizzato a 8q24, e il difetto specifico è stato identificato nel gene SLC9A4, che codifica il trasportatore ZIP4. I test di routine per le mutazioni in SLC9A4 non sono ancora disponibili.

Come questi patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

La presenza di difetti nei trasportatori di zinco provoca un assorbimento difettoso dello zinco nell’intestino, una regolazione anormale dello zinco intracellulare, una diminuzione della sintesi e della funzione degli enzimi zinco-dipendenti e i risultati clinici di AEZ.

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Il ritardo nella diagnosi può portare a tutte le manifestazioni dell’AEZ discusse sopra e infine alla morte per infezione e malnutrizione.

Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

I test per i difetti nel gene SLC9A4 possono essere disponibili in alcuni laboratori di ricerca.

Come si può prevenire questa malattia?

Una maggiore integrazione di zinco nelle donne affette durante la gravidanza impedirà l’espressione sottile o palese di AEZ a causa della maggiore richiesta di zinco. Manifestazioni di carenza di zinco derivanti da diete a basso contenuto di zinco può essere impedito dalla supplementazione di zinco, in particolare nei bambini piccoli nel mondo in via di sviluppo.

Il gene è raro e l’eredità è autosomica recessiva, così la consulenza genetica dovrebbe concentrarsi sulla diagnosi precoce nei bambini che presentano i risultati clinici tipici.

Quali sono le prove?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. “Acrodermatite enteropatica e una panoramica del metabolismo dello zinco”. J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.