ADHD, disturbo di panico e depressione bipolare
Un membro di DOCS Education scrive: Un uomo di 30 anni è venuto da me oggi per un consulto per una sedazione cosciente orale. È sotto Xanax® 1mg q6h prn, Seroquel® 300 mg di notte, Cymbalta® 60 mg qd di notte, e Adderall® 60 mg tid.
Il suo medico curante dice che il paziente soffre di disturbo bipolare, ADHD, e attacchi di panico. Il medico dice che il paziente è sotto “buon controllo”, non è schizofrenico e non soffre di altre psicosi.
Ci sono una serie di problemi qui, tra cui la malattia maniaco depressiva, i depressori multipli del SNC, l’Adderall® che è uno stimolante e la probabile necessità di limitare l’epi con il Seroquel® e l’Adderall®. Anche il Seroquel® prolunga l’intervallo QT come abbiamo imparato qualche settimana fa. Lexicomp mostra interazioni multiple di classe C.
Consigliate di trattarlo? Questo promette di essere una sedazione potenzialmente difficile. Ha bisogno di diverse estrazioni e di alcune corone. Alla fine potrebbe avere alcuni impianti e corone aggiuntive.
Il Dr. Leslie Fang, DOCS Education Faculty risponde:
Sezionando il caso:
- Malattia bipolare: sempre una preoccupazione a causa della natura ciclica di questa malattia. Tuttavia, questo ragazzo è probabilmente estremamente bipolare di basso grado, a giudicare dai suoi farmaci. Prende solo Cymbalta® e Seroquel®. Il Cymbalta® è un antidepressivo e il Seroquel® è uno stabilizzatore dell’umore piuttosto basso. Non sono troppo preoccupato per questo aspetto della sua malattia. La verifica delle mie valutazioni qui sotto mi rassicurerebbe ancora di più:
- Scommetto che non è mai stato ricoverato né per depressione grave né per mania
- Scommetto che non ha frequenti o alti picchi (episodi maniacali)
- Non di rado, i pazienti con ADHD si ritrovano con alcuni comportamenti che sono iper e possono essere mal interpretati come ipomania
- In attacco di panico: su Xanax® 16h prn
- ADHD: su Adderall® in dosi pesanti
Il paziente può essere trattato con tutta la comprensione delle interazioni farmaco-farmaco:
- Xanax® e Seroquel® come depressori del SNC
- Cymbalta® che ha un effetto depressivo minore del SNC
- Adderall® come stimolante.
E’ chiaro che questo è un altro caso in cui non avreste un modo chiaro di prevedere la sua risposta alla sedazione e dovreste andare basso e andare piano.
Dr. Anthony Feck, Decano della Facoltà di Educazione DOCS risponde:
Io tratterei questo paziente. Tu e Les avete identificato tutti i problemi. Il dosaggio basso e lento fino all’effetto (“titolazione” è riservato a una risposta più immediata di quella che otteniamo con l’OCS) dovrebbe permettervi di portare questo paziente a un livello di comfort di cui ha bisogno per ricevere le sue cure dentali senza le complicazioni che possono verificarsi in presenza di depressori del SNC che stanno già prendendo.
Mentre siamo sull’argomento, la mia esperienza personale ha dimostrato che è effettivamente raro che un paziente su depressori del SNC agisca come un iper-responder. Più spesso che no, essi ipo-rispondono. È più probabile che l’ansia che ha spinto al depressore del SNC e/o la tolleranza che hanno sviluppato rendano inutile l’approccio basso e lento. Tuttavia, è la cosa giusta da fare, date le conseguenze indesiderabili della sovradedazione.
Come il Dr. Fang ha sottolineato, è impossibile determinare prima dell’intervento come lo stimolante Adderall® influenzerà la sedazione. Nel paziente “iperattivo” (lo so, politicamente scorretto, ma uso il termine per il mio scopo), ha un effetto calmante. Preferirei che prendesse lo Xanax® la sera prima e stia lontano dal diazepam.
Il disturbo bipolare può aggiungere un elemento di incertezza al processo, poiché l’umore elevato o depresso del paziente al momento della sedazione può influenzare la quantità di dosi e il tempo di induzione.
