ADHD: Quando e come scegliamo di iniziare i farmaci?

Da dove cominciare

Quando ero in formazione, avevo difficoltà a distinguere le varie formazioni di stimolanti per l’ADHD. C’erano e ci sono così tante preparazioni di Ritalin! Per lo più c’è una variazione tra gli effetti ad azione più breve e quelli ad azione più lunga. Se la diagnosi è altamente sospetta e non complicata ADHD, di solito scelgo di iniziare con Concerta 18 mg al giorno (un metilfenidato a lunga durata d’azione) per i bambini di età superiore ai 6 anni. Molte volte non vedo la necessità di titolarlo molto più in alto verso la dose massima clinicamente usata di 54 mg al giorno (nonostante le linee guida dicano altrimenti fino a 72 mg al giorno, che ho trovato inutile di solito e mal tollerato). Concerta ha un effetto immediato (20%) e poi lentamente raggiunge i picchi fino alle 12 (80%) e poi è fuori dal sistema entro le 3 del pomeriggio (per un totale di 7 ore di durata d’azione). Ci sono anche preparati ad azione più breve (Ritalin, Methylin) che sono “on/off” in 4 ore e l’uso di questi è più coerente con un modo antiquato di prescrivere, spesso fino a due o tre volte al giorno con il rischio di effetti “drop-off” più difficili da tollerare con gli stimolanti. E, se non c’è un effetto, spesso riconsidero la diagnosi e qualsiasi disturbo d’ansia co-occorrente, eventi di vita stressanti, o la depressione o altre malattie con la consapevolezza che questi farmaci così spesso sono efficaci.

Ansia + ADHD

Se c’è ansia prominente, disturbo d’ansia, o tic, spesso considero Strattera 10-20 mg al giorno fino a circa 40 mg. Tendo a dosare questo più basso di quanto scritto per la tollerabilità e in un approccio “dose bassa e andare lento” con i bambini, che spesso si traduce in esperienze migliori con il farmaco. Questo farmaco è anche raccomandato per essere dosato in base al peso; anche questo dovrebbe essere preso in considerazione. L’atomoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina che è probabilmente simile al Cymbalta (duloxetina). Può avere una dimensione dell’effetto inferiore di circa meno del 60%, ma questo è anche intorno alle dimensioni dell’effetto riportate per gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) per la depressione. Se un paziente ha sia l’ADHD che un disturbo d’ansia, spesso considero un SSRI in alternativa prima per gestire i problemi di attenzione associati all’ansia e poi aggiungerei uno stimolante se i problemi di attenzione persistono una volta che l’ansia è meglio trattata.

Trattamenti ADHD di seconda/terza linea

Come approccio di seconda linea al Ritalin a lunga durata d’azione e se non c’è una risposta ad esso, considererei preparazioni di Adderall a rilascio prolungato come Vyvanse, che è una preparazione di anfetamina presumibilmente meno abusabile di Adderall (non si può sniffare), ma avverto anche che rilascia dopamina, picchi più veloci, e non si riduce a zero stimolante in 24 ore a causa di una emivita variabile.

Dr. Sara Pawlowski

In questo modo, ho sempre immaginato che queste anfetamine possano essere teoricamente più preoccupanti del Ritalin/metilfenidato perché aumentano il dumping della dopamina nella sinapsi (che è un meccanismo diverso ed extra rispetto alla semplice ricaptazione). Per una terza linea, potrei considerare la guanfacina a seconda del peso giornaliero, che è un alfa-2 agonista non stimolante approvato dalla Food and Drug Administration, che agisce anche più a lungo della clonidina e può essere migliore per i sintomi di iperattività. Posso iniziare con dosi basse come 0,25-0,5 mg la sera per preoccupazioni con sedazione o postumi groggy al mattino.

In tutto il trattamento con i farmaci, sottolineo l’importanza di gestire assertivamente i sintomi ADHD che può essere sotto forma di “trattamento comportamentale”, come la terapia cognitiva comportamentale, coaching organizzativo disponibile in alcuni centri educativi, o anche trovare modi per allenare la propria attenzione con l’atletica o pratiche come lo yoga e mindfulness. Oltre a questo approccio combinato al trattamento, gli stimolanti non sono farmaci perfetti. Tutti gli stimolanti hanno un “effetto drop-off” e sono stati fatti per funzionare durante una giornata scolastica che dura dalle 8 del mattino alle 3 del pomeriggio. Alcuni pazienti e famiglie si lamentano dell’effetto drop-off e possono voler “dosare” un farmaco più frequentemente, nel tardo pomeriggio e la sera, che può portare a scarso appetito a cena e insonnia.

Le mie risposte ai casi di cui sopra sarebbero che tutti i pazienti potrebbero avere ADHD, ma potrebbero anche avere disturbi d’ansia o legati allo stress, depressione, preoccupazioni per il rendimento, o scarse capacità di gestire la disattenzione. Potrebbero anche non aver ancora ricevuto supporti scolastici, coaching, o trovato modi per gestire questi sintomi. Poiché gli stimolanti possono migliorare e potenziare le prestazioni, ma hanno anche i loro svantaggi e rischi non trattati qui, è importante considerare ogni caso nel suo insieme con attenzione alla capacità unica di un bambino di “vivere e lavorare” in questo mondo.

Il dottor Pawlowski è uno psichiatra per adulti, adolescenti e bambini presso l’Università del Vermont Medical Center e un assistente professore di psichiatria alla UVM, entrambi a Burlington. Non ha riferito alcuna rivelazione finanziaria rilevante. Inviatele un’e-mail all’indirizzo .

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