AIIMS rilascia una guida sugli antibiotici nella peritonite
All India Institute of Medical Sciences, Delhi ha rilasciato la AIIMS Antibiotics Policy che è stata preparata dal Dipartimento di Medicina con collaborazione multidisciplinare. La guida per le infezioni gastroenterologiche include la peritonite le cui caratteristiche salienti sono state scritte nella guida.
La peritonite è definita come un’infiammazione della superficie peritoneale che è causata dalla perforazione di organi addominali (secondaria) o senza alcuna causa evidente trattabile chirurgicamente (primaria)
La peritonite batterica spontanea (SBP) è definita come un’infezione del liquido ascitico e peritoneale senza una fonte evidente intra-addominale trattabile chirurgicamente. La SBP dovrebbe essere sospettata in pazienti con cirrosi avanzata e ascite che sviluppano febbre, dolore/tenerezza addominale, stato mentale alterato e diminuzione della produzione di urina. La diagnosi di SBP è confermata da una coltura del liquido ascitico positiva e da polimorfismi elevati del liquido ascitico > 250/mm3. Il liquido ascitico dovrebbe essere inviato per colture batteriche e fungine.
La peritonite secondaria/perforazione gastrointestinale dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti con addome acuto e la diagnosi è confermata dalla dimostrazione di aria libera extra-luminale o perdita di contrasto su immagini radiologiche. L’analisi del liquido ascitico mostrerà per lo più un’infezione polimicrobica con proteine elevate (>1g/dL) e LDH (>225U/L) e glucosio basso (<50mg/dL). Il liquido ascitico deve essere inviato per colture batteriche e fungine.
1) Peritonite batterica spontanea (Nessun fattore di rischio per MDR)
Eziologia:
Bacilli Gram-negativi (E.coli > Klebsiella) più comuni degli organismi Gram-positivi (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.)
Trattamento:
Inj. Cefotaxime 2gm TDS per almeno 5 giorni (48 ore dopo la scomparsa dei segni e sintomi)- se la febbre persiste dopo 5 giorni- PMN<250- il trattamento può essere interrotto ma se PMN>250- ripetere la paracentesi dopo 48 ore
2) Peritonite batterica spontanea
Eziologia:
MDR – Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina
Trattamento:
Piperacillina+ Tazobactam 4.5g IV q 8 ore
Or
Cefoperazone+ Sulbactam 2-3 gm IV q 12 ore
Or
Imipenem+ cilastatina 500mg IV q 6 ore
Or
Meropenem 1-2g IV q 8 ore
Osservazioni speciali:
-Beta-bloccanti sono associati con esiti poveri e quindi, dovrebbero essere interrotti.
-Evitare il cateterismo urinario e l’uso di PPI.
-In caso di resistenza, i fluorochinoloni possono essere utilizzati se suscettibili.
Profilassi:
-Storia di SBP: a lungo termine Cotrimoxazolo DS- 1 compressa OD o compressa Ciprofloxacina 500 mg OD
-Ospedalizzazione per qualsiasi altro motivo: (Proteine del liquido ascitico <1g/dl) Cotrimoxazolo DS- 1 compressa OD o compressa Ciprofloxacina 500 mg OD fino al momento in cui il paziente è ricoverato
-An episodio di emorragia GI- 7 giorni di antibiotici dopo l’episodio
a) Child-Pugh A-Cotrimoxazolo DS-1 tab BD o Ciprofloxacina 500 mg BD
b) Child-Pugh B/C- Iniezione Ceftriaxone 1g OD fino a quando il paziente può prendere per via orale
3) Peritonite batterica secondaria:
Eziologia:
Polimicrobico di origine intestinale – Batteri Gram-Negativi, Anaerobi e aerobi Gram-positivi
GNB – E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
Anaerobi – Bacteroides
GPB – Streptococcus, Enterococcus
Trattamento:
Piperacillina+ Tazobactam 4.5g IV q 8 ore
Or
Cefoperazone+ Sulbactam 2 gm IV q12 ore
Or
Imipenem+ Cilastatin 500mg IV q 6 ore
Or
Meropenem 1-2g IV q8 ore
Terapia antimicotica (Inj. Caspofungin 70mg f/b 50mg OD) può essere aggiunta in casi selettivi
Osservazioni speciali:
La terapia antimicotica empirica di routine non è raccomandata a meno che non siano presenti i seguenti fattori di rischio: perforazione esofagea, immunosoppressione, terapia antiacida prolungata, terapia antibiotica prolungata/ospedalizzazione, perdita gastrointestinale persistente.