American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

In questo numero del Journal, Semler e colleghi (pp. 273-280) hanno riportato l’effetto dell’ossigenazione apneica con 15 L/min di ossigeno da cannula nasale sulla più bassa saturazione di ossigeno durante la procedura di intubazione (1).

Gli autori hanno eseguito uno studio randomizzato in una unità medica di terapia intensiva (ICU), arruolando 150 pazienti. Nel gruppo di cura abituale e nel gruppo di ossigenazione apneica sono stati inclusi rispettivamente 73 e 77 pazienti. La somministrazione di 15 L/min di ossigeno con cannula nasale nel gruppo di ossigenazione apneica non è stata associata a un calo significativamente minore della saturazione di ossigeno arterioso (dal 92% nel gruppo di ossigenazione apneica al 90% nel gruppo di cura abituale). Gli autori hanno concluso che l’ossigenazione apneica non aumenta la più bassa saturazione di ossigeno arterioso durante l’intubazione nei pazienti critici rispetto alle cure abituali.

Nel 1959, uno studio ha riportato circa otto pazienti programmati per operazioni minori intubati e paralizzati per impedire la respirazione (2). Nel tubo endotracheale veniva somministrato ossigeno puro. I pazienti aumentarono drasticamente la loro tensione di anidride carbonica (fino a 250 mm Hg) e svilupparono un’acidosi respiratoria (fino a un pH di 6,72) pur mantenendo una saturazione di ossigeno del 100%. Infatti, mentre la tensione di anidride carbonica dipende dalla ventilazione minuto, l’ossigenazione dipende dalla pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e dalla Fio2. L’obiettivo di utilizzare l’ossigenazione apneica durante tutta la procedura di intubazione nelle unità di terapia intensiva sarebbe quello di ridurre il verificarsi di una grave ipossiemia e le sue complicanze associate (3), come l’arresto cardiaco (4). Infatti, se la ventilazione non invasiva può essere utilizzata per migliorare la preossigenazione (5, 6), la maschera deve essere rimossa durante la laringoscopia e il paziente è privato dell’ossigeno durante la procedura. L’ossigenazione apneica ha aumentato il tempo di desaturazione grave durante la procedura di intubazione nella lesione polmonare acuta in uno studio sperimentale sui maialini (7). Miguel-Montanes e colleghi (8) hanno confrontato 3 minuti di preossigenazione utilizzando una maschera facciale con sacca non respiratoria con 60 L/min di ossigeno ad alto flusso con cannula nasale in pazienti con ipossiemia da lieve a moderata. Con la maschera facciale, la saturazione di ossigeno più bassa mediana misurata dalla pulsossimetria durante l’intubazione era del 94% rispetto al 100% con l’ossigeno ad alto flusso.

Contrariamente agli effetti positivi dell’ossigeno per cannula nasale ad alto flusso riportati nello studio di Miguel-Montanes e colleghi (8) sulla prevenzione della desaturazione di ossigeno durante l’intubazione, Vourc’h e colleghi (9) non hanno riportato risultati simili. Non hanno trovato alcuna differenza sull’ossigeno arterioso più basso durante l’intubazione in pazienti ipossiemici tra 60 L/min di ossigeno con cannula nasale ad alto flusso e 4 minuti di preossigenazione con una maschera facciale (92% vs 90%; P = 0,44). Infine, tra questi tre studi randomizzati (1, 8, 9) che hanno valutato l’ossigenazione apneica durante l’intubazione tracheale, solo uno studio (8) ha riportato la superiorità con l’ossigeno della cannula nasale ad alto flusso, e due studi (1, 9) non hanno mostrato differenze significative tra i dispositivi di preossigenazione. Le discrepanze tra i risultati di questi tre studi (1, 8, 9) potrebbero essere spiegate principalmente dal flusso di ossigeno utilizzato per il gruppo di ossigenazione apneica (da 15 a 60 L/min) e dalle diverse popolazioni studiate in termini di ipossiemia. L’efficacia dell’ossigenazione apneica dipende principalmente dalla Fio2 erogata, dal flusso di ossigeno, dalla posizione del paziente e dal grado di ipossiemia. L’ossigenoterapia ad alto flusso genera una pressione positiva delle vie aeree dipendente dal flusso che potrebbe prevenire il fallimento dell’estubazione rispetto alla maschera di Venturi (10). Tuttavia, nello studio attuale, l’ossigeno è stato somministrato tramite cannula nasale con un flusso di 15 L/min, che non consente una pressione positiva delle vie aeree (11). Come suggerito da Semler e colleghi (1) nella loro discussione, aumentare il flusso di ossigeno da 15 a 60 L/min potrebbe migliorare l’ossigenazione apneica. Inoltre, la posizione della mandibola non era standardizzata, mentre la sublussazione dell’articolazione temporo-mandibolare durante la preossigenazione potrebbe migliorare la diffusione dell’ossigeno liberando le vie respiratorie, spostando la lingua in posizione ventrale e aumentando così lo spazio orofaringeo (12). Inoltre, la chiusura o l’apertura della bocca durante la preossigenazione non era specificata, mentre l’effetto della PEEP è significativo solo quando la bocca è chiusa (11). Non è stata nemmeno standardizzata la posizione del paziente durante la preossigenazione, che influenza la durata dell’apnea non ipossica dopo l’induzione dell’anestesia. Allo stesso modo, la scelta dei dispositivi di preossigenazione riportati nella tabella 1 di Semler e colleghi (maschera non respiratoria, pressione positiva delle vie aeree bilivello, ventilazione con maschera a sacco, cannula nasale standard) è stata lasciata all’apprezzamento dei medici. Questo è anche un fattore di confondimento, dato che la ventilazione non invasiva in pazienti ipossiemici ha dimostrato di aumentare la saturazione minima di ossigeno durante la procedura di intubazione (5).

Nello studio di Semler e colleghi (1), la saturazione minima di ossigeno era del 91% nel gruppo delle cure abituali contro il 92% nel gruppo dell’ossigenazione apneica. In letteratura, la più bassa saturazione di ossigeno riportata durante la procedura di intubazione dei pazienti ipossiemici è tra l’80 e l’85% (5, 13). L’ossigenazione apneica potrebbe essere particolarmente vantaggiosa per questa specifica popolazione di pazienti ipossiemici. Inoltre, sono stati esclusi i pazienti in cui era richiesto un dispositivo specifico per la laringoscopia, come un video laringoscopio (14, 15). In questa popolazione a rischio di intubazione difficile, l’ossigenazione apneica potrebbe anche essere molto rilevante, dato il potenziale aumento della durata dell’intubazione associato a una maggiore incidenza di ipossiemia. Vale la pena notare che l’ipossiemia di per sé è un fattore di intubazione difficile (13) e di complicazioni associate.

Bisogna notare che una limitazione importante dello studio è l’assenza di un disegno in cieco. I valutatori della saturazione di ossigeno potrebbero essere stati influenzati dalla loro opinione. Un’altra limitazione, anch’essa legata al disegno, è il numero di soggetti necessari, basato su un’ipotesi ottimistica di una differenza del 4,6% tra i gruppi. Essendo la saturazione nell’assistenza abituale del 91%, la saturazione media di ossigeno più bassa nel gruppo di ossigenazione apneica avrebbe dovuto essere del 96%, che è molto alta per un’intubazione eseguita in un’unità di terapia intensiva (13).

Per concludere, lo studio di Semler e colleghi (1) è uno studio randomizzato non in cieco che dimostra che non c’è differenza tra l’ossigenazione apneica con un flusso di 15 L/min di ossigeno da cannula nasale e l’assistenza abituale nella saturazione di ossigeno più bassa sperimentata da adulti malati critici non selezionati sottoposti a intubazione endotracheale. L’effetto dell’ossigenazione apneica durante la procedura di intubazione in terapia intensiva potrebbe ora essere valutato in modo interessante in una popolazione specifica di pazienti ipossiemici, particolarmente a rischio di desaturazione di ossigeno. Almeno 60 L/min di ossigeno con cannula nasale ad alto flusso dovrebbero essere applicati per consentire una maggiore Fio2 con un livello moderato di PEEP.