Ampullectomia endoscopica: una revisione tecnica
REVIEW
Ampullectomia endoscopica: una revisione tecnica
Jesús Espinel1, Eugenia Pinedo2, Vanesa Ojeda3 e María Guerra-del-Río4
1 Dipartimento di Malattie Digestive e
2 Dipartimento di Radiodiagnosi. Ospedale Universtario de León. León, Spagna.
3 Dipartimento di Malattie Digestive. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria, Spagna.
4 Burton Hospitals NHS Foundation Trust. Burton on Trent, Regno Unito
Corrispondenza
ABSTRACT
Introduzione e scopo: Questo articolo fornisce una revisione pratica per intraprendere un’ampullectomia endoscopica sicura ed evidenzia alcune delle difficoltà comuni con questa tecnica, oltre ad offrire strategie per affrontare queste sfide.
Metodi: Abbiamo condotto una revisione degli studi riguardanti l’ampullectomia endoscopica per le neoplasie ampollari con particolare attenzione alle tecniche.
Risultati: La diagnosi preoperatoria accurata e la stadiazione dei tumori ampollari è imperativa per prevedere la prognosi e determinare l’approccio terapeutico più appropriato. La tecnica ottimale per l’ampullectomia endoscopica dipende dalle dimensioni delle lesioni. La resezione in blocco è raccomandata per le lesioni confinate alla papilla. Non ci sono prove significative a sostegno dell’iniezione sottomucosa prima dell’ampullectomia. Non c’è consenso riguardo alla corrente e alla potenza ottimali per l’ampullectomia endoscopica. I benefici di una terapia termica aggiuntiva rimangono controversi. Uno stent pancreatico profilattico riduce l’incidenza e la gravità della pancreatite post-ampullectomia.
Conclusioni: L’ampullectomia endoscopica è una procedura terapeutica sicura ed efficace per gli adenomi papillari in endoscopisti esperti e può evitare la necessità di un intervento chirurgico.
Parole chiave: Tumori papillari. Adenoma ampollare. Ampullectomia endoscopica. Ecografia endoscopica.
Introduzione
Le lesioni dell’ampolla di Vater sono insolite. Le neoplasie benigne dell’ampolla di Vater rappresentano <il 10% delle neoplasie periampollari, la maggior parte delle quali sono tumori maligni che derivano dal duodeno, dall’ampolla o dal pancreas (1-3). Gli adenomi ampollari hanno il potenziale per la trasformazione maligna in carcinomi ampollari attraverso una sequenza adenoma-carcinoma come si è visto altrove nel tratto gastrointestinale. L’uso diffuso dell’esofagogastroduodenoscopia (EGD) e dell’ecografia (US) ha contribuito all’individuazione delle neoplasie ampollari. Gli adenomi papillari possono svilupparsi sporadicamente o in pazienti con poliposi adenomatosa familiare (FAP). I pazienti con diagnosi di adenoma ampollare hanno tre opzioni terapeutiche: pancreaticoduodenectomia, escissione chirurgica locale o ampullectomia endoscopica (EA). L’ampullectomia endoscopica può essere considerata in pazienti con lesioni più piccole che non contengono un carcinoma invasivo, e in pazienti che sono poveri candidati alla chirurgia (4-6). Molte serie hanno riportato una bassa morbilità e mortalità con la terapia endoscopica (4,7-19). Dati limitati supportano tecniche particolari per la resezione endoscopica dei tumori ampollari (per esempio: tipo di laccio, impostazioni di elettrocauterizzazione, uso della sfinterotomia pancreatobiliare). L’endoscopista deve avere familiarità con le indicazioni, i vantaggi e i limiti dell’ampullectomia endoscopica nella gestione di queste lesioni. Una precisa valutazione preoperatoria della stadiazione del tumore è obbligatoria per segnare le decisioni terapeutiche. Questo articolo fornisce una revisione pratica per intraprendere l’ampullectomia endoscopica sicura e mette in evidenza alcune delle difficoltà comuni con questa tecnica, oltre ad offrire strategie per affrontare queste sfide. I database PubMed e MEDLINE sono stati utilizzati per cercare pubblicazioni fino al 2014 relative alla resezione endoscopica delle neoplasie ampollari con le seguenti parole chiave: ampolla di Vater, papilla duodenale maggiore, papillectomia endoscopica e colangiopancreatografia retrograda endoscopica.
Valutazione e stadiazione della lesione
Un’accurata diagnosi preoperatoria e stadiazione dei tumori ampollari è imperativa per prevedere la prognosi e determinare l’approccio terapeutico più appropriato.
Valutazione endoscopica
L’ispezione endoscopica con un endoscopio che guarda in avanti è inadeguata per la valutazione endoscopica. La migliore ispezione endoscopica dell’ampolla viene eseguita con un endoscopio a visione laterale (20). Questo endoscopio permette una valutazione adeguata delle caratteristiche morfologiche della lesione. Così le seguenti caratteristiche sono suggestive di una malattia benigna: 1) un margine regolare; 2) assenza di ulcerazione o sanguinamento spontaneo; 3) una consistenza morbida (21). Inoltre, l’endoscopio a visione laterale permette una facile acquisizione di tessuto per biopsia al momento della procedura. Tuttavia, a questo proposito, sappiamo che le biopsie con forcipe hanno una sensibilità elevata (> 90%) per confermare la presenza di adenoma ma una sensibilità inferiore per confermare l’adenocarcinoma, mancando la diagnosi fino al 30% dei casi (11,22-24). Quindi, come regola generale, l’assenza di carcinoma sui campioni di biopsia endoscopica nel contesto di un adenoma ampollare non esclude la presenza di un focus di adenocarcinoma (24-29). L’accuratezza delle biopsie endoscopiche può essere migliorata quando vengono impiegate tecniche aggiuntive. Così, l’esecuzione di biopsie diversi giorni dopo la sfinterotomia (30), e l’esecuzione di almeno sei biopsie, riduce al minimo la possibilità di risultati falsi negativi (31). Nonostante le sue lacune, la biopsia endoscopica con forcipe è il pilastro della valutazione istologica pre-esisionale dei pazienti con una neoplasia ampollare. Tuttavia, dobbiamo ricordare che la resezione di tutti gli adenomi ampollari può essere l’unico modo per escludere veramente i focolai di malignità.
La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è una parte importante della stadiazione pretrattamento degli adenomi ampollari poiché il coinvolgimento del tumore del pancreas o del dotto biliare riduce significativamente la probabilità di una resezione completa mediante resezione endoscopica (Fig. 1). L’ERCP al momento della papillectomia endoscopica permette di: a) valutare l’estensione intraduttale; b) impiegare uno stent del dotto pancreatico profilattico per minimizzare il rischio di pancreatite post-ERCP dopo l’ampullectomia, e c) impiegare, se necessario, uno stent del dotto biliare per la palliazione dell’ittero ostruttivo.
L’ecografia endoscopica (EUS)
L’EUS è un utile complemento alla ERCP per valutare l’infiltrazione degli strati della parete periampollare e dei dotti pancreatobiliari ma non deve essere universalmente incorporata nella valutazione diagnostica di un adenoma ampollare (27,32-39). Il ruolo preciso dell’EUS nella gestione degli adenomi ampollari non è chiaro. Non c’è accordo sul fatto che tutti i pazienti con adenomi ampollari debbano essere sottoposti a EUS prima della terapia. Alcuni esperti propongono che le lesioni di diametro inferiore a 1 cm o quelle che non presentano segni sospetti di malignità (ulcerazione, indurimento, sanguinamento) non richiedono una valutazione ultrasonografica prima della rimozione endoscopica (49). Altri, al contrario, sostengono che, se disponibile, l’esame EUS dovrebbe essere considerato prima di eseguire la resezione endoscopica o chirurgica (41) (Fig. 2). Si dice che l’EUS sia utile per identificare lesioni non invasive adatte alla resezione locale, ma nessun test preoperatorio ha dimostrato di essere abbastanza accurato da sostituire il giudizio clinico e la conferma patologica intraoperatoria (27,42). Una recente revisione retrospettiva dei pazienti sottoposti a EUS preoperatoria per determinare l’accuratezza di questa tecnica ha concluso che l’EUS può prevedere accuratamente la profondità dell’invasione della mucosa nella valutazione preoperatoria di sospetti adenomi peri-ampollari e duodenali (specificità dell’88% e valore predittivo negativo del 90%) (35). Tuttavia, l’EUS è una tecnica invasiva, dipendente dall’operatore, con diversi tassi di sovradiagnosi e sottodiagnosi (43,44). Una recente meta-analisi e una revisione sistematica hanno concluso che l’EUS ha una moderata forza di accordo con l’istopatologia nella: stadiazione preoperatoria della neoplasia ampollare, predicendo l’invasione tumorale e il coinvolgimento linfonodale (45). La modesta sensibilità (77%) e specificità (78%) nel predire le lesioni T1 suggeriscono che l’EUS è subottimale nella selezione dei pazienti adatti alla papillectomia endoscopica. La sensibilità e la specificità raggruppate per rilevare l’invasione linfonodale erano rispettivamente del 70% e del 74%. Noi crediamo, come altri autori, che se il sospetto clinico per un carcinoma invasivo è basso (ad esempio: assenza di ittero, caratteristiche endoscopiche di una lesione non cancerosa) e la lesione sembra suscettibile di resezione endoscopica, allora l’EUS potrebbe non influenzare la decisione dell’endoscopista di stadiare la lesione tramite ampullectomia.
Valutazione radiologica
La colangiopancreatogrefia a risonanza magnetica (MRCP) permette una valutazione non invasiva del dotto biliare comune distale (CBD) e del dotto pancreatico (PD) per rilevare la dilatazione duttale, il grado di estensione intraduttale (IDE) e varianti anatomiche come il pancreas divisum. In questo caso, i tentativi di stenting del dotto pancreatico post-resezione possono rivelarsi infruttuosi. L’accuratezza della MRCP è di circa l’80% (38).
Ampullectomia endoscopica
L’ampullectomia endoscopica (EA) è stata descritta per la prima volta nel 1983 da Suzuki et al. (41) e le prime grandi serie di casi sono state descritte nel 1993 da Binmoeller et al. (4). Più recentemente, molte altre serie hanno riportato una bassa morbilità e mortalità con la terapia endoscopica (7-19). Tuttavia, il ruolo dell’ampullectomia endoscopica rimane controverso ed è generalmente eseguita solo in centri di riferimento con esperienza in endoscopia interventistica. L’ampullectomia endoscopica può essere considerata in pazienti con lesioni più piccole (meno di 3 cm di dimensione) che non contengono carcinoma e in pazienti che sono candidati poveri alla chirurgia. Le caratteristiche endoscopiche come la fermezza, l’ulcerazione, il non sollevamento con il tentativo di iniezione sottomucosa per creare un cuscino di liquido sottomucoso e la friabilità suggeriscono una possibile malignità e tali lesioni dovrebbero essere considerate per la resezione chirurgica anche in assenza di malignità sui campioni bioptici (6).
Tecnica di ampullectomia endoscopica
L’ampullectomia endoscopica è un intervento terapeutico avanzato che deve essere intrapreso da un endoscopista con sufficiente formazione ed esperienza (Fig. 3). L’escissione completa in blocco dell’intera neoplasia dovrebbe essere l’obiettivo con gli adenomi ampollari. Inizialmente, l’endoscopista deve determinare se la resezione dell’intera lesione in un unico pezzo (“en bloc”) è fattibile e localizzare i margini della lesione. Questo metodo ha diversi vantaggi: 1) aumenta la probabilità di una rimozione completa; 2) fornisce margini chiari per la valutazione istopatologica; e 3) riduce il tempo della procedura. Tuttavia, l’escissione in blocco può non essere tecnicamente fattibile se l’adenoma è di grandi dimensioni e/o l’accessibilità endoscopica è limitata. L’escissione frammentaria è solitamente riservata a questi casi, spesso con una terapia ablativa adiuvante (46). È stato postulato che questa tecnica può ridurre i tassi di recidiva, il sanguinamento e la perforazione. Tuttavia, mancano studi comparativi (13).
Iniezione sottomucosa
Il ruolo dell’iniezione sottomucosa di soluzione salina, che può essere combinata con epinefrina o blu di metilene prima dell’ampullectomia, è controverso (6,44,47). L’epinefrina e il blu di metilene possono aiutare a minimizzare il sanguinamento e migliorare la visualizzazione endoscopica dei margini delle lesioni, rispettivamente. L’iniezione locale di soluzione salina può aumentare il successo tecnico e diminuire le complicazioni in modo simile alla mucosectomia (13,48). Tuttavia, questa tecnica non è raccomandata da altri autori perché l’iniezione salina sottomucosa può comportare alcuni svantaggi: a) il centro della lesione ampollare è legato verso il basso dai dotti biliari e pancreatici, e potrebbe non sollevarsi; b) l’iniezione può creare un effetto cupola e rendere più difficile il posizionamento efficace della trappola per la resezione in blocco (13,48-50); e c) ci sono segnalazioni di un aumentato rischio di pancreatite postresezione. Attualmente, non ci sono prove significative a sostegno dell’iniezione sottomucosa prima dell’ampullectomia. Una possibile indicazione possono essere le lesioni con estensione extrapapillare laterale predominante (50).
Resezione ampollare endoscopica
Non c’è consenso su quale tipo di laccio debba essere usato per l’ampullectomia endoscopica. La dimensione del laccio dovrebbe essere strettamente adattata alla dimensione del bersaglio. Le trappole ovali o esagonali di circa 15 mm x 30 mm sono ideali per la maggior parte degli adenomi convenzionali. In genere si usano le trappole standard per polipectomia a treccia. Alcuni autori raccomandano l’uso di un laccio a filo sottile che massimizza la densità di corrente per una rapida dissezione della papilla, limitando la dispersione dell’energia e il rischio di lesioni all’orifizio pancreatico (50). Occasionalmente, l’uso di un coltello ad ago elettrochirurgico per fare un’incisione circonferenziale intorno alla lesione può facilitare la cattura della trappola (6). Per resecare la lesione, la punta dell’ansa viene ancorata sopra l’apice della papilla, l’ansa viene poi aperta con attenzione e tirata giù sopra la papilla. Quindi, l’ansa viene chiusa al massimo e, dopo aver precedentemente controllato la mobilità della papilla, la lesione viene sezionata mediante applicazione continua di corrente.
Corrente elettrochirurgica ottimale
Non c’è consenso riguardo alla corrente ottimale e alla potenza di uscita per l’ampulectomia endoscopica. Alcuni ricercatori sostengono l’uso di una corrente di taglio puro (4,15,51) per evitare l’edema causato dalla modalità di coagulazione, anche se una corrente di taglio puro è stata anche segnalata per essere associata a sanguinamento. Altri, utilizzando una corrente mista elettrochirurgica (4,6,9) o modalità di taglio/coagulazione alternate (6,44,52). La potenza di uscita varia da 30 a 150 W (6,9,13,51,53). La maggior parte degli esperti raccomanda una corrente mista (54). Noi usiamo generatori elettrochirurgici Erbe con l’impostazione di Endocut, effetto 2 (55).
Recupero dei campioni resecati
Tutti i campioni devono essere recuperati per la valutazione istologica. Un agente anti-peristaltico (per esempio: ioscina butilbromuro o glucagone) dovrebbe essere somministrato appena prima dell’ampullectomia per prevenire la migrazione distale. Il recupero deve essere eseguito immediatamente dopo l’escissione, poiché vi è la tendenza del campione escisso a migrare distalmente nel digiuno. A questo scopo, una rete di recupero o il laccio usato per l’escissione sono ideali. Durante lo scambio di accessori, il campione resecato può essere trattenuto utilizzando l’aspirazione endoscopica per evitare la migrazione del tessuto. Tuttavia, il campione non dovrebbe essere aspirato attraverso il canale degli accessori del duodenoscopio in una trappola perché questo potrebbe portare alla rottura del campione. Una volta recuperato, il campione può essere appuntato su un blocco di polistirolo per aiutare l’orientamento e facilitare l’analisi dei margini.
Ablazione termica del tessuto
Dopo il recupero del campione, il duodenoscopio viene reintrodotto per esaminare il sito di resezione per: a) emorragia attiva o stigmate emorragiche; e b) ablazione del tessuto residuo. Di solito, la terapia di ablazione è usata come terapia aggiuntiva per trattare il tessuto adenomatoso residuo che rimane dopo una resezione in blocco o frammentaria. Con l’escissione frammentaria, il tessuto intorno agli orifizi dei dotti può essere difficile da asportare interamente. Tuttavia, i benefici di questa terapia aggiuntiva rimangono controversi, con un tasso di successo complessivo, in una grande serie, simile nei pazienti che hanno avuto l’ablazione termica adiuvante (81%) rispetto a quelli che non l’hanno avuta (78%) (9). L’ablazione può essere eseguita con la coagulazione monopolare (31,48), la coagulazione bipolare (48), il laser Nd: YAG (11,48,56), la terapia fotodinamica (11), e la coagulazione con plasma argon (APC) (13,48). Noi preferiamo usare l’APC (impostazione da 40 a 50 watt) per ablare il tessuto residuo. Eseguiamo una sfinterotomia biliare prima della fulgurazione per aprire l’estremità inferiore del dotto biliare, e posizioniamo uno stent pancreatico prima di coagulare termicamente intorno all’orifizio pancreatico.
Sfinterotomia e posizionamento dello stent
Lo scopo di una sfinterotomia biliare o pancreatica e del posizionamento di uno stent è di migliorare il successo tecnico e diminuire le complicazioni dell’ampullectomia endoscopica (4,13,48,57-59). Tuttavia, una sfinterotomia pre-sezione ha alcuni svantaggi. In primo luogo, può interferire con la successiva resezione in blocco e ostacolare la completa valutazione istologica del campione resecato a causa di lesioni termiche. In secondo luogo, può aumentare i rischi di perforazione, di sanguinamento e di diffusione del tumore (60). Normalmente, un’attenta osservazione del sito di resezione permette di identificare gli orifizi biliari e pancreatici focali all’interno della parete duodenale. Altrimenti, la secretina può essere infusa per indurre il flusso di succo per identificare meglio l’orifizio e facilitare l’incannulamento. La prima priorità dopo la resezione della papilla è il posizionamento di uno stent pancreatico profilattico per ridurre l’incidenza e la gravità della pancreatite (6,9,50,61,62). Pertanto, è consigliabile posizionare uno stent pancreatico di tipo 5 French dopo l’ampullectomia in modo da proteggere il foro pancreatico (52). Se la ERCP o la precedente MRCP hanno dimostrato un divisorio del pancreas, lo stenting del dotto pancreatico di solito non è necessario. La colangite acuta dopo ampullectomia endoscopica è infrequente (54), e lo stenting biliare profilattico non è generalmente necessario. Tuttavia, spesso eseguiamo una sfinterotomia biliare o uno stent biliare profilattico per ridurre al minimo questa probabilità. Anche lo stenting biliare può garantire il corretto drenaggio della bile in caso di sanguinamento significativo. Gli stent pancreatici e biliari vengono generalmente rimossi due o tre settimane dopo, momento in cui qualsiasi tessuto adenomatoso residuo dall’aspetto sospetto può essere rimosso per garantire una completa escissione.
Complicazioni dell’ampullectomia
Le complicazioni dopo l’ampullectomia endoscopica includono pancreatite (0%-25%), sanguinamento (0%-25%), perforazione (0%-4%), colangite (0%-2%), e stenosi papillare (0%-8%) (4,6,9,11,13,44,63-65) (Tabella I). Le complicazioni più gravi sono la perforazione, la pancreatite e l’emorragia ritardata (44). Il tasso di complicanze complessivo è di circa il 15% (4,11,31,48,58). La mortalità legata alla procedura dopo l’ampullectomia è stata riportata ma, è molto rara, verificandosi nello 0,3% (54).
Pancreatite. Come è stato precedentemente menzionato, il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico profilattico è raccomandato per ridurre il tasso e la gravità della pancreatite post ampullectomia (66). Questa manovra è lo standard accettato. Se si verifica una pancreatite acuta, la sua gestione è simile alle altre pancreatiti post-ERCP.
Sanguinamento. Il duodeno è altamente vascolare. L’emorragia acuta può essere solitamente gestita con tecniche emostatiche endoscopiche (per esempio: clipping, iniezione di adrenalina, APC) (67). Se si prevede un’emorragia importante, lo stenting biliare è utile per prevenire l’ostruzione dell’emobilia. Se si verifica un’emorragia massiva, l’arteriografia urgente con embolizzazione è inizialmente preferita all’esplorazione chirurgica. Nei pazienti con un alto rischio di eventi cardiovascolari l’aspirina può essere continuata; tuttavia, tutti gli altri agenti antipiastrinici e anti-coagulanti devono essere sospesi.
Perforazione. La perforazione è solitamente retroperitoneale. Pertanto, se si sospetta una perforazione (dolore continuo, caratteristiche endoscopiche) una tomografia computerizzata con contrasto orale è più sensibile della semplice radiologia. Non tutti i casi di perforazione richiedono un intervento chirurgico, casi selezionati possono essere gestiti in modo conservativo (riposo intestinale e antibiotici per via endovenosa) (6,14). In ogni caso, una gestione multidisciplinare tra team chirurgico e medico è obbligatoria per raggiungere il miglior risultato clinico.
Risultati endoscopici
I tassi di successo della rimozione endoscopica degli adenomi ampollari vanno dal 45%-90%, con tassi di recidiva dello 0%-30% (9,68). La crescita dell’adenoma intraduttale ha avuto esiti meno favorevoli rispetto agli adenomi senza crescita intraduttale (15). I predittori di successo includono: 1) età superiore a 48 anni; 2) sesso maschile; 3) dimensioni della lesione ≤ 25 mm; e 4) assenza di una predisposizione genetica alla formazione dell’adenoma (ad esempio: poliposi adenomatosa familiare) (48).
Seguimento endoscopico e sorveglianza
Dopo l’ampullectomia, i pazienti devono rimanere a digiuno per 4-12 ore dopo la procedura e poi iniziare una dieta liquida chiara. Se stanno bene, vengono poi dimessi a casa con una dieta liquida chiara e in seguito continuano con una dieta normale. Per minimizzare il rischio di lesione dei dotti pancreatici, lo stent pancreatico dovrebbe essere rimosso entro due o tre settimane.
La recidiva dell’adenoma è stata riportata fino al 25% dei casi nonostante la presunta rimozione completa durante la procedura indice (6,9,54). In assenza di sintomi, l’endoscopia di sorveglianza può essere completata utilizzando un endoscopio a visione laterale (Fig. 4). Gli intervalli variano in base all’istologia e allo stato dei margini della lesione resecata, alla storia di FAP, all’età del paziente e alle comorbidità. Quindi, gli intervalli raccomandati sono: a) se non c’era polipo residuo dopo la resezione primaria, endoscopia 3 mesi dopo; b) se il risultato è negativo per l’adenoma residuo, sorveglianza 1 anno dopo; c) oltre questo, il rendimento della sorveglianza a lungo termine negli adenomi ampollari sporadici è sconosciuto. Di solito eseguiamo la sorveglianza ogni 3-5 anni; e d) dato il rischio di lesioni duodenali metacrone, i pazienti con FAP dovrebbero essere sottoposti a sorveglianza di routine ogni 3 anni.
Conclusione
L’ampullectomia endoscopica può sostituire gli interventi chirurgici per il trattamento degli adenomi ampullari in casi selezionati. L’ampullectomia endoscopica ha tassi di morbilità e mortalità più bassi rispetto agli approcci chirurgici. La tecnica ottimale per l’ampullectomia endoscopica dipende dalle dimensioni delle lesioni. La resezione in blocco è raccomandata per le lesioni confinate alla papilla. L’ampullectomia endoscopica è una terapia sicura ed efficace per gli adenomi papillari in endoscopisti esperti, ma l’endoscopista deve essere attento alle potenziali complicazioni. Gli svantaggi includono la disponibilità limitata di operatori esperti, la complessità procedurale che a volte richiede modalità aggiuntive come l’ablazione termica, la necessità di procedure multiple per ottenere l’escissione completa, i tassi di recidiva che si avvicinano al 30% e la necessità di sorveglianza endoscopica postprocedura. Sono necessari dati di follow-up a lungo termine per chiarire gli intervalli di sorveglianza appropriati per i pazienti con adenomi ampollari.
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