Anatomia chirurgica aperta e artroscopica della caviglia
- Abstract
- 1. Introduzione
- 2. Panoramica generale
- 2.1. Legamenti
- 2.2. Muscoli/Tendini
- 3. Approcci chirurgici aperti
- 3.1. Laterale
- 3.1.1. Strutture a rischio
- 3.2. Posterolaterale
- 3.2.1. Strutture a rischio
- 3.3. Mediale
- 3.3.1. Strutture a rischio
- 3.4. Anteriore
- 3.4.1. Le strutture a rischio
- 4. Approccio artroscopico
- 4.1. Strutture a rischio
- 5. Conclusione
- Discorso
Abstract
I disturbi relativi alla caviglia sono tra i problemi più comunemente incontrati dai clinici muscoloscheletrici. La patologia della caviglia è molto variabile e include, ma non solo, fratture, deformità, infezioni, malattie oncologiche, condizioni neuromuscolari e artrite. Mentre la gestione non operatoria con la modifica dell’attività, i tutori e/o le modifiche delle scarpe e i farmaci sono solitamente indicati come prima linea di trattamento, l’intervento chirurgico può diventare necessario. Una comprensione approfondita della complessa anatomia e biomeccanica della caviglia, e in particolare delle potenziali strutture neurovascolari che si possono incontrare, è importante per ridurre le complicazioni e ottenere buoni risultati chirurgici. Lo scopo di questa revisione è quello di discutere le più comuni esposizioni aperte e artroscopiche della caviglia con particolare attenzione all’anatomia chirurgicamente rilevante per ogni approccio.
1. Introduzione
Sintomi e lamentele riguardanti la caviglia sono alcuni dei problemi più comunemente riscontrati dai fornitori di cure muscoloscheletriche. Le lesioni alla caviglia comprendono una vasta gamma di patologie, tra cui traumi, deformità, ricostruzione e medicina dello sport. Per le lesioni non traumatiche, i medici in genere forniscono modalità di trattamento non operativo per iniziare, compresa la modifica dell’attività, il riposo, l’immobilizzazione, i tutori, i plantari, i farmaci antinfiammatori non steroidei, le iniezioni intra-articolari e la terapia fisica. Quando i sintomi del paziente peggiorano e cominciano a influenzare negativamente la qualità della vita, l’intervento chirurgico diventa spesso necessario per la gestione definitiva. I pazienti con lesioni traumatiche, comprese fratture e/o lussazioni, spesso richiedono un intervento chirurgico immediato. Indipendentemente dalla tecnica chirurgica specifica eseguita, queste procedure richiedono tutte un’adeguata visualizzazione della patologia della caviglia per essere eseguite correttamente.
Una conoscenza approfondita dell’anatomia dell’articolazione della caviglia, comprese le strutture ossee, muscolari, legamentose, tendinee e neurovascolari, è fondamentale per eseguire una chirurgia della caviglia sicura ed efficace. Le esposizioni chirurgiche aperte permettono la visualizzazione completa della superficie articolare tibiotale e sono gli approcci chirurgici più comunemente impiegati per la caviglia. Negli ultimi anni, le tecniche di caviglia meno invasive, tra cui gli approcci miniopen e l’artroscopia di caviglia, sono diventate di uso più comune. Lo scopo di questa revisione è quello di discutere le più comuni esposizioni aperte e artroscopiche utilizzate nel trattamento chirurgico della patologia della caviglia con particolare attenzione all’anatomia chirurgicamente rilevante.
2. Panoramica generale
L’articolazione della caviglia è composta da tre ossa tra cui tibia, perone e astragalo (Figure 1 e 2). La tibia distale forma una superficie quadrilaterale inferiore che si articola con l’astragalo e il perone per formare un’articolazione vincolata. Il perone è ruotato esternamente di 25-30° rispetto alla tibia distale nell’incisura fibularis, e l’astragalo è più largo anteriormente che posteriormente. Diverse strutture dei tessuti molli forniscono la stabilità statica e dinamica della caviglia. Queste includono le strutture legamentose laterali, le strutture legamentose mediali, la sindesmosi e i vincoli dinamici forniti dai muscoli e dai tendini circostanti.
(a)
(b)
(a)
(b)
Anatomia superficiale della caviglia come mostrato su un modello scheletrico (a) e paziente (b); notare le prominenze ossee dei malleoli mediale e laterale e il livello dell’articolazione della caviglia.
Anatomia topografica dell’articolazione della caviglia vista dalla vista anteriore (a), laterale (b) e mediale (c). Facilmente visibili sono i malleoli mediale e laterale, il tendine del tibiale anteriore, e i tendini dell’estensore digitorum longus.
2.1. Legamenti
Le strutture legamentose laterali includono il legamento talofibulare anteriore (ATFL), che resiste alla traslazione anteriore con la caviglia in flessione plantare, inclinazione talare e rotazione interna, e il legamento calcaneofibulare (CFL), che resiste all’inversione della caviglia in posizione neutra o dorsiflessa. Il legamento talofibulare posteriore (PTFL) è il più forte dei legamenti laterali e svolge un ruolo supplementare nella stabilità della caviglia quando il complesso legamentoso laterale è intatto. Il PTFL limita lo spostamento posteriore dell’astragalo e la rotazione esterna ed è sottoposto al massimo stress in dorsiflessione. L’ATFL è il più debole dei legamenti laterali e si estende dal bordo anteriore-inferiore del perone e si inserisce sul prossimo dell’astragalo. Il PTFL ha origine sul bordo posteriore del perone e si inserisce sul tubercolo posterolaterale dell’astragalo. Il CFL si estende dal bordo anteriore del perone per inserirsi sul calcagno, circa 13 mm distalmente all’articolazione subtalare e in profondità alle guaine del tendine peroneale.
La sindesmosi è costituita dal legamento tibiofibulare anteriore-inferiore (AITFL), dal legamento tibiofibulare posteriore-inferiore (PITFL), dal legamento tibiofibulare trasversale, dal legamento e dalla membrana interossea. La sindesmosi ha la funzione di mantenere la stabilità e l’integrità della mortasa della caviglia. Diverse caratteristiche anatomiche specifiche dell’articolazione della caviglia sono importanti da notare quando si considerano le lesioni sindesmotiche e la fissazione sindesmotica. In particolare, il perone è ruotato esternamente di 25-30° rispetto alla tibia distale nell’incisura fibularis. Durante la dorsiflessione, il perone si sposta prossimalmente e ruota esternamente per accogliere la porzione anteriore più ampia dell’astragalo. Mentre si esegue la fissazione sindesmotica, è teoricamente importante mantenere la caviglia dorsiflessa mentre si punta il trapano in una direzione leggermente posteriore all’anteriore, al fine di mantenere il normale rapporto anatomico della sindesmosi tra la tibia e il perone.
Il complesso legamentoso mediale della caviglia consiste nel legamento deltoide. Il legamento deltoideo ha due componenti (profondo, superficiale) ed è il principale freno all’inclinazione in valgo dell’astragalo. Entrambi gli strati resistono all’estroflessione del retropiede e stabilizzano la caviglia durante la plantarella, la rotazione esterna e la pronazione. La porzione profonda del legamento deltoideo è lo stabilizzatore primario della caviglia mediale e resiste allo spostamento laterale dell’astragalo sulla tibia; ha origine dal collicolo posteriore e si inserisce sugli aspetti mediali e posteromediali dell’astragalo. La porzione superficiale del legamento deltoideo resiste all’eversione subtalare e alla rotazione esterna dell’astragalo; ha origine dal collicolo anteriore e si inserisce sul collo navicolare dell’astragalo, sul sustentaculum tali e sul tubercolo talare posteromediale. La porzione tibio-calcaneare del legamento deltoideo superficiale è la componente più forte di questo strato e resiste all’eversione calcaneare.
2.2. Muscoli/Tendini
I tendini peroneo brevis, longus e tertius scorrono lungo l’aspetto laterale della caviglia, fornendo stabilità dinamica all’articolazione. Il peroneus brevis si inserisce sulla base del quinto metatarso e funziona per estroflettere il piede. Il peroneus longus si inserisce sulla base del primo metatarso e sul cuneiforme mediale e ha la funzione di plantare ed estroflettere il piede. A livello dell’articolazione della caviglia, il peroneus longus è direttamente posteriore al peroneus brevis. Il peroneus tertius si inserisce sulla base dorsale del quinto metatarso e agisce per dorsiflettere, estroflettere e abdurre il piede. Va notato che il tibiale anteriore (TA) è un antagonista funzionale diretto del peroneus longus in quanto inverte e dorsiflette la caviglia.
Sull’aspetto mediale della caviglia, diverse strutture importanti, tra cui il tibiale posteriore, il flessore digitorum longus (FDL), l’arteria e la vena tibiale posteriore, il nervo tibiale e il flessore hallucis longus (FHL), passano dietro il malleolo mediale da anteriore a posteriore. Il tendine tibiale posteriore si inserisce su ogni osso tarsale e metatarsale tranne il primo metatarso attraverso la confluenza con strutture legamentose. Il FHL si trova in profondità e dorsalmente al FDL al nodo di Henry e funziona per flettere l’alluce. Le posizioni anatomiche specifiche di questi tendini sono fondamentali per comprendere una varietà di patologie della caviglia. Non solo questi tendini sono spesso irritati/infiammati/lesionati e richiedono un intervento chirurgico, ma possono anche rimanere intrappolati all’interno e intorno all’articolazione della caviglia in caso di trauma. Per esempio, nelle lussazioni subtalari laterali, il piede è bloccato in supinazione e spesso può essere difficile ridurre la lussazione a causa dell’intrappolamento delle strutture tendinee mediali (tibiale posteriore, FDL e FHL). Al contrario, con la lussazione subtalare mediale, il piede è bloccato in inversione, e le barriere alla riduzione spesso includono i tendini peronei e/o l’estensore digitorum brevis (EDB).
Una piena comprensione della complessa anatomia dell’articolazione della caviglia è necessaria per trattare efficacemente i pazienti che presentano una patologia della caviglia. Un numero sostanziale di strutture critiche per la stabilità dell’articolazione della caviglia esiste in un’area relativamente piccola e in stretta prossimità dei fasci neurovascolari. Come verrà discusso di seguito, molteplici vasi e nervi vitali si estendono lungo gli aspetti laterali, mediali e anteriori della caviglia. La chirurgia è spesso mirata a fissare o correggere queste strutture anatomiche (legamenti, tendini e strutture neurovascolari) quando si feriscono o si infiammano. Altre volte, la chirurgia non è mirata direttamente a queste strutture (cioè, frattura, artroplastica, ecc.), e invece, devono essere adeguatamente identificate, protette e preservate durante l’intero caso chirurgico. Pertanto, un apprezzamento dell’intricata anatomia dell’articolazione della caviglia è fondamentale per eseguire in sicurezza e con successo le procedure chirurgiche. Le sezioni successive discuteranno gli approcci chirurgici più comuni alla caviglia con un’enfasi sull’anatomia chirurgica rilevante.
3. Approcci chirurgici aperti
3.1. Laterale
L’approccio laterale alla caviglia è l’approccio comune utilizzato nella chirurgia delle fratture. Questo approccio permette l’accesso diretto e la visualizzazione completa del malleolo laterale, della sindesmosi e degli aspetti anteriori e posteriori del perone. L’approccio laterale alla caviglia è utile nelle procedure di fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) del malleolo laterale, del perone distale e della sindesmosi. Con questo approccio non si incontra alcun piano internervoso o intermuscolare. I punti di riferimento utilizzati per guidare il posizionamento dell’incisione includono la palpazione della punta e del corpo del malleolo laterale, nonché la visualizzazione della vena safena corta, che in genere si trova lungo il bordo posteriore del malleolo laterale.
L’incisione è fatta in modo lineare lungo il perone centrato sul sito della frattura nei casi di chirurgia della frattura. L’incisione può essere estesa distalmente alla punta del malleolo laterale e anche prossimalmente se è necessaria un’esposizione estensoria. La dissezione continua superficialmente, avendo cura di creare lembi di pelle a tutto spessore. È importante proteggere la vena safena corta e il nervo surale, entrambi situati posteriormente al malleolo laterale. Il nervo peroneo superficiale (SPN) può essere comunemente trovato circa 7-10 cm prossimale al malleolo laterale come attraversa oltre dal compartimento laterale a quello anteriore della gamba inferiore (Figura 3). Se si incontra il SPN, si deve fare attenzione a proteggere il nervo e a ritrarlo anteriormente o posteriormente a seconda del corso del nervo e dell’esposizione necessaria.
Fotografia intraoperatoria che dimostra la posizione del nervo peroneale superficiale circa 7-10 cm prossimale al malleolo laterale.
La dissezione profonda continua in linea con l’incisione della pelle attraverso il periostio sovrastante l’aspetto laterale della fibula. Si deve prestare attenzione a preservare quanto più possibile il periostio per consentire l’afflusso ininterrotto di sangue all’osso; tuttavia, si deve togliere abbastanza periostio per esporre il sito della frattura. Dopo un’adeguata esposizione, la dissezione può essere continuata anteriormente per visualizzare la sindesmosi. Oltre alla chirurgia delle fratture, l’approccio laterale alla caviglia può essere utilizzato e modificato per il trattamento della sublussazione del tendine peroneale (Figura 4), l’instabilità laterale della caviglia, l’artrodesi della caviglia e altre patologie della caviglia. Attraverso questa stessa incisione, se necessario, la tibia posterolaterale può essere raggiunta tra i tendini peronei e il flessore dell’alluce lungo (FHL), come descritto in dettaglio di seguito.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) T2-che dimostra la tendinite del tendine peroneo (si noti l’edema iperintenso (bianco) che circonda i tendini peronei ipointensi (neri)); (b) fotografia intraoperatoria che dimostra un approccio laterale alla caviglia e l’esposizione dei tendini peroneo lungo e brevis.
3.1.1. Strutture a rischio
Mentre questo approccio non comporta un vero piano internervoso, diverse strutture neurovascolari rimangono a rischio. Le strutture includono il nervo surale, la vena safena corta, i rami terminali dell’arteria peronea, e il SPN.
3.2. Posterolaterale
L’approccio posterolaterale alla caviglia è anche utile per le procedure ORIF del malleolo laterale e del malleolo posteriore. Questo approccio utilizza un piano internervoso tra il FHL, che è innervato dal nervo tibiale, e i muscoli peronei, che sono innervati dal SPN. Per questo approccio, i pazienti vengono solitamente posti in decubito laterale o in posizione prona, e i punti di riferimento includono il calcagno, il tendine d’Achille e il malleolo laterale. L’incisione è fatta in modo lineare lungo il bordo posterolaterale del perone. La dissezione continua superficialmente fino al bordo posterolaterale del perone, avendo cura di creare lembi di pelle a tutto spessore. Il SPN può essere visualizzato nel campo operatorio a circa 7-10 cm prossimalmente al malleolo laterale e deve essere ritratto in sicurezza. Per ottenere la piena esposizione del perone distale, i divaricatori vengono utilizzati per spostare posteriormente i muscoli e i tendini peronei. Per ottenere l’accesso al malleolo posteriore, si entra nell’intervallo tra i peronei e il FHL. I divaricatori sono usati per spostare anteriormente i muscoli e i tendini peronei. La dissezione continua in questo intervallo, e la FHL viene sollevata dalla tibia posteriore distale seguita dalla retrazione mediale. A questo punto, bisogna fare attenzione a non devitalizzare il frammento di malleolo posteriore e destabilizzare la sindesmosi rilasciando inavvertitamente il PITFL dal malleolo posteriore distale.
3.2.1. Strutture a rischio
Con una corretta identificazione e utilizzo del piano anatomico tra la FHL e i muscoli peronei utilizzati nell’approccio posterolaterale, la maggior parte delle strutture neurovascolari dovrebbe essere ben protetta. In particolare, i muscoli tibiali posteriori e il nervo tibiale dovrebbero essere adeguatamente protetti dietro la FHL e ritratti medialmente.
3.3. Mediale
L’approccio mediale alla caviglia è un approccio molto comune utilizzato nella chirurgia delle fratture e nell’innesto osteocondrale dell’astragalo. Questo approccio permette un accesso eccellente e una visualizzazione completa del malleolo mediale, della superficie articolare tibiotale e del legamento deltoide. L’approccio mediale alla caviglia è utile nelle procedure ORIF del malleolo mediale e può essere modificato per affrontare le lesioni della placca tibiale e del legamento deltoide per la riparazione e/o ricostruzione. Non c’è un piano internervoso o intermuscolare che si incontra con questo approccio. I punti di riferimento utilizzati per guidare il posizionamento dell’incisione includono la palpazione del malleolo mediale così come la visualizzazione della vena safena lunga.
L’incisione è fatta direttamente sopra il malleolo mediale, in genere 7-10 cm di lunghezza in modo curvilineo con l’apice orientato posteriormente della curva al malleolo mediale. Si continua la dissezione superficiale, e si cerca di creare lembi di pelle a tutto spessore per aiutare la chiusura e prevenire complicazioni nella guarigione della ferita. Durante la dissezione, la vena safena lunga si trova di solito appena davanti al malleolo mediale e deve essere conservata e ritratta medialmente. Allo stesso modo, il nervo safeno lungo viaggerà accanto alla vena e, se identificato, dovrebbe anche essere conservato; occasionalmente, il nervo è troppo piccolo per essere visualizzato. La dissezione continuerà direttamente al periostio del malleolo mediale a questo punto, nei casi di chirurgia della frattura, il periostio può essere elevato per esporre meglio il sito della frattura. Attraverso questo approccio, il legamento deltoide può essere esaminato estendendo l’incisione distalmente, e la capsula articolare anteromediale può anche essere incisa con attenzione per consentire la visualizzazione della superficie articolare dell’articolazione tibio-tarsica. Oltre alla chirurgia delle fratture, l’approccio mediale alla caviglia può essere utilizzato e modificato per il trattamento della tendinite del tibiale posteriore (Figura 5), della sindrome del tunnel tarsale (Figura 6), dell’instabilità della caviglia mediale, delle lesioni osteocondrali e di altre patologie della caviglia mediale.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Fotografie intraoperatorie che mostrano (a) l’approccio mediale alla caviglia, (b) dissezione superficiale e (c) esposizione del tendine del tibiale posteriore per il trattamento della tendinite del tibiale posteriore.
Fotografia intraoperatoria che dimostra l’approccio mediale e l’esposizione del tendine del flessore allucis longus per un paziente con sindrome del tunnel tarsale.
3.3.1. Strutture a rischio
L’approccio mediale alla caviglia è relativamente sicuro per quanto riguarda la prevenzione delle lesioni alle strutture neurovascolari. Tuttavia, il nervo safeno e la vena safena lunga corrono tipicamente anteriormente al malleolo mediale e possono bloccare la visualizzazione durante l’esposizione chirurgica. Entrambe le strutture possono di solito essere protette simultaneamente se un lembo cutaneo anteriore spesso e mobile viene creato con attenzione durante la dissezione superficiale.
3.4. Anteriore
L’approccio anteriore alla caviglia è comunemente impiegato per un’ampia esposizione della tibia distale, dell’articolazione tibiotalare e della cupola talare. Le procedure comuni che utilizzano questo approccio comprendono l’artroplastica totale della caviglia (Figura 7), l’artrodesi della caviglia, l’ORIF delle fratture dei piloni, l’irrigazione aperta e il debridement delle infezioni e la rimozione dei corpi sciolti intra-articolari. Questo approccio utilizza un piano intermuscolare tra l’extensor hallucis longus (EHL) e l’extensor digitorum longus (EDL), entrambi innervati dal nervo peroneo profondo (DPN). I punti di riferimento per questa procedura includono l’identificazione del tendine TA, del malleolo mediale, del malleolo laterale e della linea articolare.
(a)
(b)
(a)
(b)
Fotografie intraoperatorie che dimostrano l’approccio anteriore alla caviglia con esposizione completa dell’articolazione (a) e posizionamento dei componenti (b) in un paziente sottoposto ad artroplastica totale della caviglia; Inoltre, si vedono immagini fluoroscopiche intraoperatorie tra cui una AP (a) e laterale (b), della caviglia con posizionamento appropriato dell’hardware.
L’incisione per questo approccio è fatta sopra la caviglia anteriore, iniziando circa 10 cm prossimalmente alla linea articolare, e si estende distalmente in modo lineare tra i malleoli mediale e laterale. L’incisione può essere estesa distalmente come necessario per visualizzare l’astragalo anteriore e l’articolazione talonavicolare. La dissezione iniziale deve rimanere superficiale per evitare lesioni iatrogene ai rami del SPN che attraversano l’aspetto anteriore della caviglia da laterale a mediale a questo livello. La dissezione continua, e la fascia viene incisa in linea con l’incisione. Successivamente, il retinacolo degli estensori viene inciso in linea con l’incisione della pelle. L’intervallo intermuscolare tra l’EHL e l’EDL viene identificato 2-3 cm prossimalmente alla linea articolare, e l’EHL viene retratto medialmente, mentre l’EDL viene retratto lateralmente. Da notare che l’arteria tibiale anteriore e il DPN viaggiano in quest’area e devono essere identificati direttamente, accuratamente protetti, e ritratti medialmente con l’EHL. A questo punto, la capsula anteriore dell’articolazione della caviglia è chiaramente esposta e può essere incisa per accedere alle articolazioni e completare la procedura prevista. La dissezione subperiostale medialmente e lateralmente può consentire l’esposizione dell’intera articolazione della caviglia insieme ai canaletti e alla sindesmosi inferiore.
Le varianti anteromediale e anterolaterale dell’approccio anteriore sono state ben descritte e sono spesso utilizzate per l’esposizione delle fratture dei piloni. L’approccio anteromediale è simile all’approccio anteriore; tuttavia, l’incisione è fatta anteriormente al malleolo mediale, e dopo aver inciso la fascia profonda al lato mediale del tendine TA, il tendine TA è retratto lateralmente. L’aspetto anteromediale della caviglia ha un piccolo involucro di tessuto molle ed è quindi più soggetto a complicazioni della ferita dopo l’intervento. La variazione anterolaterale comporta un’incisione posta più lateralmente lungo il corso del peroneus tertius in linea con il quarto raggio. Dopo la dissezione profonda della fascia e del retinacolo dell’estensore, i tendini del compartimento anteriore sono sollevati e retratti medialmente. Questa variante mette il SPN più a rischio, ma ha un involucro di tessuto molle più grande per la guarigione.
3.4.1. Le strutture a rischio
Le strutture più a rischio durante l’approccio anteriore alla caviglia includono i rami cutanei del SPN, che sono a rischio durante l’incisione cutanea iniziale, così come il DPN e l’arteria tibiale anteriore, che sono a rischio durante la dissezione più profonda poiché corrono tra l’EDL e EHL. Da notare che questo fascio neurovascolare attraversa dietro l’EHL a livello dell’articolazione tibiotalare e deve essere protetto in ogni momento.
4. Approccio artroscopico
L’artroscopia della caviglia è diventata un approccio chirurgico popolare per affrontare molte patologie intra-articolari della caviglia, compreso il trattamento dei difetti della cartilagine articolare, la rimozione dei corpi mobili, il trattamento di impingement e la riparazione delle lesioni dei tessuti molli. Procedure artroscopiche assistite e interamente artroscopiche sono state recentemente descritte anche per l’artrodesi tibio-tarsica e la riduzione delle fratture articolari. Una conoscenza approfondita dell’anatomia superficiale e profonda dell’articolazione della caviglia è fondamentale per eseguire una procedura artroscopica sicura e di successo senza causare lesioni iatrogene alle strutture neurovascolari circostanti. A differenza della chirurgia a cielo aperto, dove la maggior parte delle strutture può essere vista sotto visualizzazione diretta, nell’artroscopia, il chirurgo deve conoscere le posizioni esatte delle strutture a rischio per evitare di causare lesioni.
La patologia più comunemente affrontata con l’artroscopia comprende il trattamento dei difetti osteocondrali talari, lo sbrigliamento della sinovite, e la resezione delle strutture impattanti come gli speroni ossei, la rimozione dei corpi mobili, e una varietà di procedure di riparazione e restauro della cartilagine articolare. I punti di riferimento per l’artroscopia della caviglia includono la palpazione dei malleoli mediale e laterale e la palpazione del tendine TA e dei tendini peronei. Diversi portali artroscopici sono utilizzati durante l’artroscopia della caviglia, compresi i portali anteromediale (AM), anterolaterale (AL), posterolaterale (PL), e posteromediale (PM) (Figura 8). I portali AM e AL sono i due portali più comunemente usati per le procedure artroscopiche standard della caviglia, compresa l’artroscopia diagnostica.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
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Fotografie intraoperatorie che dimostrano la posizione appropriata dei portali di artroscopia della caviglia visti da (a) mediale (portali PM e AM visibili), (b) anteriore (portali AM e AL visibili), e (c) laterale (portali AL e PL visibili).
Il portale AM è il portale primario di visualizzazione e viene stabilito per primo dopo l’insufflazione dell’articolazione con un ago da 18 gauge. Questo portale è stabilito appena medialmente al tendine TA, tipicamente tra il tendine TA e la vena safena. I portali sono realizzati incidendo la pelle con un bisturi a lama n. 11. Un mosquito viene quindi utilizzato per sezionare in modo smussato fino alla capsula. Viene quindi utilizzato un trocar affilato per penetrare nell’articolazione della caviglia. Una volta stabilito il portale AM e inserito l’artroscopio, il portale AL può essere realizzato sotto visualizzazione diretta. Questo portale è stabilito appena a lato del tendine del peroneus tertius, medialmente al malleolo laterale. Bisogna fare attenzione a realizzare questo portale lateralmente al SPN, poiché il nervo si trova approssimativamente entro 1-2 mm dal portale. Una delle procedure più comuni eseguite utilizzando i portali AM e AL è lo sbrigliamento dei difetti osteocondrali della cupola talare (Figura 9).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Fotografie artroscopiche intraoperatorie che mostrano un difetto osteocondrale talare mediale (a), sondaggio del difetto instabile (b), e creazione di pareti verticali stabili con l’uso di una curette artroscopica ((c),(d)).
I portali posteriori, compresi il portale PL e il portale PM, non sono stabiliti quando è necessario l’accesso alla superficie articolare posteriore come nei casi di lesioni osteocondrali posteriori, os trigonum sintomatico, e impingement dei tessuti molli. Il portale PL è stabilito a circa 2 cm prossimalmente alla punta del malleolo laterale, medialmente ai tendini peronei e lateralmente al tendine d’Achille. Al contrario, il portale PM è stabilito a questo livello ma appena mediale al tendine d’Achille.
4.1. Strutture a rischio
Una varietà di strutture neurovascolari e tendini sono a rischio durante l’artroscopia della caviglia. Queste stesse strutture sono a rischio durante le procedure aperte; tuttavia, durante le esposizioni aperte, le strutture sono meglio visualizzate e quindi è più facile evitare lesioni iatrogene. Durante la creazione del portale AL, il ramo cutaneo intermedio dorsale del SPN è a rischio ed è la lesione più comune sostenuta durante la creazione di questo portale. Come notato sopra, il nervo safeno e la vena safena maggiore sono a rischio durante la creazione del portale ML, il nervo surale e la piccola safena possono essere danneggiati durante la creazione del portale PL, e l’arteria tibiale posteriore può essere danneggiata durante la creazione del portale PM.
5. Conclusione
Una varietà di approcci chirurgici può essere utilizzata nel trattamento della patologia della caviglia. Mentre le esposizioni sono relativamente semplici e dirette all’area di interesse, una solida base di anatomia della caviglia è necessaria per eseguire queste procedure in modo sicuro ed efficiente per evitare lesioni iatrogene alle strutture vicine. Il danneggiamento di alcune di queste strutture, come il SPN e l’arteria dorsale pedis, può essere devastante per il paziente, portando a morbilità e disabilità permanenti. Comprendendo l’anatomia tipica e talvolta variabile della caviglia, indipendentemente dall’approccio chirurgico specifico scelto, sia le procedure aperte che quelle artroscopiche necessarie possono essere eseguite in sicurezza.