Ancylostoma duodenale come causa di sanguinamento gastrointestinale superiore: un case report | The Brazilian Journal of Infectious Diseases

L’infezione da anchilostoma nell’uomo è solitamente causata dai nematodi Necator americanus e Ancylostoma duodenale.1-3 Si trova in circa il 25% della popolazione mondiale, specialmente nelle aree tropicali e subtropicali povere.1-3 In Perù, è riportata una prevalenza del 14%, la maggior parte dei casi si trova a Madre de Dios, Amazonas, Loreto e Cusco.1 Cifre simili sono state riportate in Colombia e Bolivia.1-3 L’infezione si acquisisce per contatto diretto della pelle con il suolo contaminato e per via fecale-orale.3

La maggior parte dei pazienti infetti rimane asintomatica e l’anemia da carenza di ferro dovuta a perdite croniche attraverso il tratto digestivo è la complicazione principale.4 Entrambe le specie aderiscono alla mucosa dell’intestino tenue, assorbono il sangue, causano erosioni, ulcere e favoriscono la perdita di sangue attraverso la secrezione di sostanze anticoagulanti ed enzimi. La quantità di perdita di sangue causata dagli anchilostomi in un adulto è di circa 0,05-0,3 ml per Ancylostoma duodenale e 0,01-0,04 ml per Necator americanus.4-6 L’anemia risultante può essere lieve, moderata o grave, a seconda del carico parassitario (numero di uova eliminate per grammo di feci).3 Tuttavia, l’emorragia gastrointestinale manifesta è rara.4

In questo caso, presentiamo il caso di un agricoltore maschio di 91 anni, da Amazonas, senza storia medica o familiare rilevante. Riferisce due settimane di astenia e mancanza di respiro a sforzi moderati. Un giorno prima del suo ricovero ha presentato ematemesi, vertigini e sincope. All’esame fisico i segni vitali del paziente erano instabili con tachicardia e ipotensione, era pallido, senza adenopatie, aveva suoni cardiaci ritmici con un murmure sistolico multifocale, addome morbido, depressibile senza visceromegalia, con disorientamento nel tempo e nello spazio.

Le analisi di laboratorio hanno rivelato un’emoglobina di 1,9 g/dl, ematocrito 8%, leucociti 3,5 × 103/uL (eosinofili 10%) e piastrine 232 × 103/uL, urea 63 e creatinina 2, profilo epatico e coagulativo completo nei limiti della norma, test rapido per HIV e ELISA per HTLV-1 negativo. L’endoscopia superiore ha mostrato vermi cilindrici multipli di circa 20 mm nel bulbo e nella seconda porzione duodenale aderenti alla mucosa (Fig. 1).

L’esame fecale per sedimentazione rapida di Lumbreras ha mostrato uova di anchilostoma e pochi parassiti adulti (Fig. 2). La colonscopia è stata eseguita dove sono stati trovati parassiti morti senza lesioni neoplastiche.

Il paziente è stato trattato con Albendazole 400 mg q24 h per tre giorni, mebendazole 100 mg q24 h per cinque giorni e trasfusioni di sangue multiple. Il paziente si è evoluto favorevolmente e due settimane dopo l’esame parassitologico delle feci è risultato negativo.

Questi anchilostomi vivono nell’intestino tenue, depongono uova che vengono eliminate nelle feci le quali, in condizioni ottimali, maturano e producono larve che, a contatto con la pelle, la penetrano e vengono portate attraverso i vasi sanguigni al cuore e poi ai polmoni. Penetrano negli alveoli, risalgono l’albero bronchiale fino alla faringe e vengono inghiottite. Le larve raggiungono l’intestino tenue, completando il ciclo nell’intestino.4-7

La diagnosi si basa sull’identificazione delle uova nelle feci di pazienti con anemia microcitica ipocromica ed eosinofilia.4-6 Tuttavia, a volte non vi è un aumento della conta totale degli eosinofili, come in questo caso. Anche se le uova delle due specie non possono essere differenziate dalla microscopia ottica di base, i vermi adulti hanno delle differenze: l’ancylostoma è più grande e la struttura della sua apertura orale ha due paia di denti o uncini di uguali dimensioni, e il necator una coppia di piastre taglienti.3-6

La presentazione clinica varia a seconda della fase del parassita e dell’intensità dell’infezione, essendo riscontrabile da reperti cutanei, respiratori, digestivi aspecifici come nausea, vomito e diarrea fino all’insufficienza di crescita nel caso dei bambini a causa di malassorbimento e malnutrizione.2,8

In Perù sono stati riportati solo due casi di emorragia gastrointestinale come forma di presentazione di questa infezione: in un paziente di 27 giorni con anemia grave e melena9 e in un paziente maschio di 34 anni della giungla con emorragia digestiva bassa. Entrambi i casi sono stati diagnosticati anche attraverso la valutazione endoscopica.10 Questo è il primo caso di uncinariasi riportato nel paese di un paziente adulto anziano con manifestazione clinica di emorragia gastrointestinale superiore con anemia grave e dimostrazione endoscopica del verme adulto.

La maggior parte delle segnalazioni di emorragie gastrointestinali secondarie ad Ancylostoma duodenale provengono da aree endemiche come la Cina, dove Tan et al. hanno riportato un caso di emorragia massiva dovuta ad un ancylostoma duodenale diagnosticato tramite capsula endoscopica.11 Inoltre, Wei et al. hanno riportato 424 pazienti cinesi con sanguinamento gastrointestinale oscuro evidente diagnosticato tramite endoscopia, colonscopia, endoscopia a capsula o enteroscopia a doppia pallina, tutti con buona risposta al trattamento medico.12

Il trattamento raccomandato è una singola dose orale di albendazolo 400 mg. Tuttavia, sono stati riportati fallimenti, quindi si raccomanda di somministrare 400 mg di albendazolo per tre giorni consecutivi o come una singola dose da 800 mg.3 Il nostro paziente persisteva con test delle feci positivi, quindi ha ricevuto un corso più lungo con mebendazolo per altri cinque giorni e la risposta clinica e di laboratorio prevista è stata raggiunta.

In conclusione, l’infezione da Ancylostoma duodenale di solito si manifesta clinicamente come anemia da carenza di ferro nelle aree tropicali, ma la presentazione come emorragia digestiva associata a infestazione massiva ed è infrequente.9,10

È importante considerare questa patologia all’interno della diagnosi differenziale nei casi di sanguinamento gastrointestinale di pazienti provenienti da aree endemiche. La terapia antielmintica è molto efficace con rapido miglioramento clinico come osservato nel nostro paziente.9

Conflitti di interesse

Gli autori non dichiarano conflitti di interesse.