Ansa pancreatica: una rara causa di episodio acuto ricorrente nella pancreatite cronica

Il normale sistema duttale pancreatico comprende il dotto ventrale noto come dotto di Wirsung e il dotto dorsale noto anche come dotto di Santorini, che si fondono nella testa del pancreas. La maggior parte del drenaggio avviene attraverso il dotto di Wirsung verso la papilla maggiore, mentre una piccola parte della secrezione pancreatica viene drenata dal dotto di Santorini attraverso la papilla minore.2,4

Durante lo sviluppo embriologico, la fusione dei due dotti avviene intorno alle 6-8 settimane di gestazione,2,4 tuttavia la fusione anomala dei dotti può causare molte variazioni anatomiche dei dotti pancreatici come l’ansa pancreatica.

Nel 1961, Dawson e Langman furono i primi a descrivere l’ansa pancreatica in letteratura come un’obliterazione del dotto di Santorini dove si unisce al dotto di Wirsung.5 La fusione dei due dotti è sostituita da un’ansa che collega il ramo inferiore del dotto dorsale e il ramo inferiore del dotto ventrale. La comunicazione nel duodeno attraverso la papilla minore o maggiore non era sempre brevettata, quindi il drenaggio delle secrezioni pancreatiche non era permesso liberamente.5,6

Adibelli et al hanno stabilito uno studio in Turchia, includendo 1158 pazienti sottoposti a MRCP nel loro istituto. Essi concludono che solo l’1,2% è stato definito come ansa pancreatica.7 Un altro studio giapponese di Hayashi et al che includeva 587 pazienti sottoposti a MRCP ha anche mostrato che lo 0,85% dei pazienti aveva ansa pancreatica.8 Ancora la prevalenza dell’ansa pancreatica non è ben studiata in letteratura a causa della sua rarità.

Il nostro paziente ha presentato una variante duttale dell’ansa pancreatica dove il dotto di Santorini emette un’ansa quando si unisce al dotto di Wirsung ma con una papilla maggiore non patente.

L’ansa pancreatica è un fattore predisponente alla pancreatite ricorrente a causa del flusso ridotto di secrezione pancreatica causato dall’angolo inclinato che collega il dotto arcuato dal dotto di Wirsung e il dotto accessorio. Specialmente per i pazienti in alcolismo e stenosi funzionale dello sfintere di Oddi.3 Secondo Hayashi et al, il rischio di pancreatite acuta e ricorrente è più alto nei pazienti con ansa pancreatica (20%) rispetto a quelli senza (0,52%).8

La diagnosi di pancreatite cronica include “attacchi ricorrenti di dolore con o senza ≥3 volte il limite superiore normale dei livelli di amilasi o lipasi” e almeno su due dei seguenti criteri “evidenza radiologica che comprenda stenosi e dilatazione all’interno dei rami e/o del dotto pancreatico principale e/o calcificazioni pancreatiche intraduttali e/o parenchimali mediante TAC con mezzo di contrasto e colangiopancreatografia a risonanza magnetica, e/o prova istologica di pancreatite cronica da campioni bioptici effettuati mediante ultrasonografia endoscopica o da un campione resecato chirurgicamente”.1 Tuttavia, se l’evidenza istologica e/o radiologica è assente, la diagnosi sarebbe pancreatite acuta ricorrente invece di pancreatite cronica.1

Secondo la gastroenterologia europea (UEG), l’ecografia endoscopica (EUS), la risonanza magnetica e la TAC sono i migliori strumenti di imaging per diagnosticare la pancreatite cronica. La ERCP è una procedura invasiva e quindi non è considerata un metodo diagnostico.9

La risonanza magnetica è perfettamente in grado di stabilire la diagnosi eziologica e di rilevare l’ansa pancreatica su immagini 3D-T2W.2

Nel nostro caso, oltre agli episodi ricorrenti di dolore addominale e alle prove biochimiche, la pancreatite cronica è stata diagnosticata sulla TAC addominale e sulla MRCP. La diagnosi di ansa pancreatica si è basata sulla MRCP. (Figura 2)

Il trattamento della pancreatite cronica consiste nel placare il dolore, e alimentare l’insufficienza esocrina ed endocrina, al fine di prevenire le complicazioni e la progressione della malattia.1

Secondo Ana Dugic et al10 , il ruolo delle variazioni dei dotti pancreatici nell’insufficienza della funzione esocrina pancreatica è ancora controverso.1 La funzione esocrina pancreatica del nostro paziente era conservata.

Il trattamento specifico della pancreatite nei pazienti con ansa pancreatica non è ben descritto in letteratura1 Justin S Kosirog et al hanno eseguito una sfinterotomia della papilla maggiore e posizionato uno stent di plastica di 5 French per 3 cm nel PD (dotto pancreatico) a valle dell’ansa.3

Il nostro paziente ha ricevuto un trattamento standard che consiste in un breve periodo di riposo intestinale e un’adeguata idratazione con liquidi per via endovenosa, con un significativo miglioramento dei sintomi.

L’ERCP ha confermato un’importante dilatazione del dotto pancreatico principale con un’ansa nel dotto di Santorini nel momento in cui si unisce al dotto di Wirsung nella testa del pancreas, ed è stata eseguita una sfinterotomia della papilla minore. La procedura era difficile e il posizionamento di uno stent pancreatico a lungo termine durante l’ERCP era impossibile.

Una pancreatico-giunostomia chirurgica è stata proposta come trattamento di un’ansa pancreatica con una papilla maggiore non patente.