Ansia nel paziente medico

Mentre le possibilità sono numerose, è importante ricordare che l’ansia può rappresentare solo un sintomo e che solo dopo un attento esame può essere determinato il suo significato diagnostico. Un esame fisico approfondito, così come studi di laboratorio e un ECG, quando appropriato, è essenziale per escludere cause mediche ed evitare la diagnosi errata di una malattia psichiatrica primaria. Data la loro potenziale morbilità e mortalità, i disturbi endocrini, le condizioni cardiache e polmonari acute e i disturbi neurologici meritano un esame particolare.

Non solo l’ansia può essere una manifestazione della malattia medica, ma spesso si verifica come conseguenza di alcune condizioni mediche. La malattia polmonare cronica ostruttiva in particolare sembra portare allo sviluppo di disturbi d’ansia. Il disturbo di panico e il GAD sono aumentati nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva. 1 Il disturbo di panico è anche aumentato nei pazienti sottoposti a trapianto di polmone. Altre condizioni includono la cardiomiopatia, che è stata notata avere una prevalenza dell’83% nei pazienti con disturbo di panico, 2 e l’insufficienza cardiaca congestizia o il cancro. Nello stesso studio, il 16% dei pazienti con infarto postmiocardico aveva un disturbo di panico, significativamente più alto della prevalenza nella popolazione generale. Il disturbo post-traumatico da stress è anche aumentato nei mesi dopo che i pazienti sono stati ricoverati in un ospedale per sindromi coronariche acute 3 così come in molti casi di lesioni traumatiche.

Non è sempre chiaro cosa sia venuto prima, ma l’esperienza clinica indica che la condizione medica precede lo sviluppo dell’ansia in molti casi. Un primo esempio sono i pazienti con defibrillatori cardioverter automatici impiantabili (AICD). Gli shock AICD spesso provocano sensazioni di nervosismo e palpitazioni e innescano ansia anticipatoria per quanto riguarda gli shock futuri, che possono portare ad attacchi di panico e comportamenti di evitamento. 4 Infatti, alcuni osservatori hanno visto questo come una sorta di modello di condizionamento per il disturbo di panico.

I pazienti con varie condizioni che minacciano la vita spesso sperimentano un’intensa ansia e preoccupazione e ipervigilanza riguardo alle sensazioni somatiche. I pazienti con tumori cerebrali più aggressivi, aneurismi cerebrali o aortici noti, o tumori maligni spesso sperimentano un’ansia intensa nell’adattarsi alle loro malattie. Ci sono anche segnalazioni di pazienti con lesioni cerebrali, causate da tumori o traumi, in cui si sono sviluppati segni clinici che ricordano il disturbo ossessivo-compulsivo. Inoltre, circostanze specifiche, come un intervento chirurgico imminente, spesso scatenano un’ansia intensa. La maggior parte degli osservatori nota che l’educazione preoperatoria è spesso un antidoto efficace all’ansia eccessiva.

Ansia indotta da farmaci o droghe
Gli effetti collaterali dei farmaci sono un’altra causa comune di sintomi di ansia nei pazienti medici. La tabella presenta una panoramica di farmaci e altri composti che hanno più probabilità di indurre ansia. Alcuni pazienti anticipano gli effetti negativi di un nuovo farmaco a tal punto che sperimentano un fenomeno chiamato risposta nocebo.

L’ansia come impersonificatore della malattia medica
Nella medicina di base, l’ansia si presenta spesso in modo mascherato con sintomi somatici che sembrano rappresentare una malattia medica e sono interpretati come tali dal paziente. Questa presentazione può sorgere per una varietà di ragioni, comprese le influenze sociali e culturali così come i bisogni psicologici. Poiché c’è uno stigma persistente associato alla malattia mentale, spesso può essere più socialmente accettabile che si sviluppino sintomi fisici piuttosto che psichiatrici. Le comuni manifestazioni somatiche dell’ansia, spesso associate a un aumento del tono autonomo, includono tachicardia, palpitazioni, sudorazione, vampate di calore, bocca secca, vertigini e tremore. La tensione muscolare, il mal di testa e l’affaticamento, anche se meno specifici, sono anche manifestazioni comuni.

Molti studi hanno dimostrato l’alta prevalenza dei disturbi d’ansia nella pratica delle cure primarie. 5 I pazienti con disturbi d’ansia sono utenti particolarmente alti di cure mediche, non solo negli studi medici ma anche nei dipartimenti di emergenza. L’ansia è particolarmente prominente nei pazienti che presentano modelli somatici in sindromi poco definite. Non sorprende che i pazienti con disturbi somatoformi, tra cui ipocondria, disturbo di somatizzazione e disturbo somatoforme del dolore, abbiano alti livelli di ansia che guidano la presentazione di sintomi somatici. Variabili di personalità come l’amplificazione somatica e la sensibilità all’ansia fanno probabilmente parte del processo di somatizzazione.

L’ansia e il decorso della malattia medica
L’ansia può anche peggiorare il decorso di una malattia medica, aumentare il ricorso all’assistenza sanitaria, compromettere la funzione, portare all’evitamento e aumentare la sofferenza. A un’estremità dello spettro, l’ansia, come il dolore, è una risposta adattativa alla minaccia. In molte situazioni mediche gravi, l’ansia prepara una persona a identificare e quindi ad affrontare più efficacemente la minaccia reale. Tuttavia, quando l’ansia è eccessiva e causa un comportamento disfunzionale, può complicare o accelerare il normale corso di una malattia. Nel Medical Outcomes Study, i pazienti di assistenza primaria sono stati monitorati per 2 anni. 6 Quelli con ansia in comorbilità e una condizione medica avevano una funzione fisica ed emotiva significativamente più povera. I dati del National Medical Expenditure Study hanno mostrato che la presenza di un disturbo d’ansia ha contribuito in modo indipendente a 3,8 giorni di letto in più nei pazienti con malattie mediche. 7

Ci sono evidenti esempi clinici di pazienti con disturbi d’ansia che hanno difficoltà a perseguire un’adeguata assistenza medica. I pazienti con fobie relative al mondo medico, come la paura del sangue, degli aghi, o di medici e dentisti in generale, evitano la manutenzione ordinaria della salute. Quando alla fine le circostanze li costringono al trattamento, questi pazienti spesso hanno condizioni mediche che possono essere molto avanzate e meno rimediabili. Può essere particolarmente difficile per i pazienti che hanno bisogno di iniettarsi, come quelli con diabete mellito. Le persone con fobie sociali e disagio possono essere riluttanti a perseguire le cure necessarie nel contesto pubblico di un ospedale.

Ansia e vulnerabilità alla malattia medica
Se i disturbi d’ansia sono associati a un aumento della morbilità e della mortalità rimane una questione intensamente studiata. Uno studio precedente ha mostrato una maggiore mortalità nei pazienti con disturbi d’ansia. 8 Dati più recenti hanno collegato l’ansia ad un aumento del rischio di mortalità nei pazienti cardiopatici. Negli uomini con malattia coronarica, l’ansia fobica e di tipo panico prevedeva un rischio 3 volte maggiore di malattia coronarica fatale (CHD) in un follow-up di 7 anni rispetto all’assenza di ansia. 9 Nel Normative Aging Study, 10 che includeva anche solo uomini, livelli più alti di ansia erano associati con quasi il doppio del rischio di CHD fatale.

La causa dell’aumento della mortalità in questi studi comunitari su larga scala sembra essere stata legata alla morte cardiaca improvvisa piuttosto che all’infarto del miocardio. Nelle donne che erano casalinghe, i sintomi dell’ansia erano associati a un aumento dei tassi di infarto miocardico e di morte coronarica in un periodo di 20 anni. 11 In uno studio più recente, le donne che avevano una maggiore ansia avevano un tasso di mortalità più elevato rispetto alle donne altrimenti sane. 12

I dati longitudinali di un enorme campione comunitario di uomini e donne anziani nei Paesi Bassi con un follow-up di 7,5 anni hanno rivelato che negli uomini, il rischio di mortalità aggiustato era di 1,78 in coloro che avevano disturbi d’ansia diagnosticati al basale. 13 In questo studio, nelle donne non è stata trovata alcuna associazione significativa con la mortalità. Le interessanti differenze di sesso non sono ben comprese al momento.

Nonostante, è importante notare che uno stato d’animo ansioso, indipendentemente dalla sua causa primaria, può produrre effetti estesi in tutto il corpo. La neurofisiologia dell’ansia comporta non solo un aumento dell’attività simpatica, ma anche l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. L’amigdala, il locus caeruleus e i loro neuroni di collegamento innescano la scarica simpatica di epinefrina e norepinefrina dal midollo surrenale e attivano l’ipotalamo e l’ipofisi per aumentare l’ormone adrenocorticotropo (ACTH), la prolattina e l’ormone della crescita umano. Con l’aumento dell’ACTH, la corteccia surrenale rilascia cortisolo, inibendo l’insulina e aumentando la glicemia. Mentre questi cambiamenti non sono sempre clinicamente evidenti, le possibilità di anomalie fisiologiche sono numerose.

I possibili meccanismi per un più alto tasso di mortalità nei pazienti con livelli di ansia aumentati o, più genericamente, nei pazienti con maggiore stress e cambiamenti di vita, includono un’eccessiva attivazione simpatica, attivazione neuroendocrina, attivazione piastrinica e alterazioni della funzione immunitaria. 14 L’ansia può aumentare la produzione di citochine pro-infiammatorie, come l’IL-6, che possono predisporre i pazienti a maggiori rischi per la salute. Inoltre, i cambiamenti indotti dall’ansia nei comportamenti relativi alla salute, come il fumo o l’indiscrezione alimentare, possono influenzare i risultati di salute dei pazienti.

Implicazioni per la gestione dell’ansia nel paziente medico
Ci sono 5 implicazioni pratiche nella valutazione e gestione dell’ansia nel malato medico.

In primo luogo, è importante fare una diagnosi e una valutazione appropriate. Anche se la maggior parte degli stati d’ansia sono evidenti, alcuni sono relativamente nascosti, come l’ansia sociale e il disturbo ossessivo-compulsivo. I medici devono chiedere direttamente ai pazienti la presenza di fobie, comportamenti di evitamento e rituali compulsivi. Questo è particolarmente importante per i pazienti con malattie polmonari e cardiache, che hanno più probabilità di avere disturbi d’ansia, così come i pazienti con disturbi somatici mal spiegati. La valutazione dovrebbe differenziare i disturbi d’ansia dai disturbi di adattamento con ansia. In molte situazioni, l’ansia può essere adattativa e non eccessiva al punto di compromettere la capacità di far fronte al paziente.

In secondo luogo, come regola generale, l’ansia sorge spesso in situazioni in cui le persone sentono una mancanza di controllo. Questo può essere particolarmente vero in ambienti medici che non sono familiari e spaventosi. L’educazione e la spiegazione di ciò che il paziente può aspettarsi tendono a ridurre l’ansia. Per molti, la preparazione più efficace è orientata alla probabile esperienza reale del paziente. Inoltre, si può alleviare l’ansia dando al paziente il maggior controllo possibile, per esempio, permettendo al paziente di fare una pausa o di segnalare che una procedura è diventata opprimente.

In terzo luogo, il semplice riconoscimento dell’ansia del paziente in modo empatico può aiutare a ridurla. Uno dei rinomati educatori psichiatrici, il defunto dottor Elvin Semrad, ha riassunto l’essenza della psicoterapia come aiutare un paziente a riconoscere, sopportare e poi mettere in prospettiva gli affetti dolorosi.

In quarto luogo, l’uso giudizioso dei farmaci aiuta ad alleviare l’ansia. Le benzodiazepine sono ad azione rapida, relativamente sicure ed efficaci, specialmente in situazioni acute. Le eccezioni a questo includono il delirio e una storia di abuso di sostanze. Gli SSRI e la venlafaxina sono particolarmente utili per i pazienti con chiari disturbi d’ansia, specialmente se c’è evidenza di depressione in comorbilità. Tra gli SSRI, la sertralina e il citalopram sono spesso preferiti per il loro effetto relativamente minore sul P-450, un vantaggio per molti pazienti medici che possono assumere più farmaci.

In quinto luogo, i pazienti con disturbi d’ansia dovrebbero essere trattati attivamente per la loro condizione psichiatrica. Come già notato, le condizioni psichiatriche in comorbilità possono esacerbare il corso di molti disturbi medici. La maggior parte dei pazienti dovrebbe anche ricevere la terapia cognitivo-comportamentale, che molti studi hanno dimostrato di essere efficace e sottoutilizzato nel trattamento dei disturbi d’ansia.

Riferimenti1. Brenes GA. Ansia e malattia polmonare ostruttiva cronica: prevalenza, impatto e trattamento. Psicosom Med. 2003;65:963-970.
2. Cassem EH. Depressione e ansia secondaria alla malattia medica. Psychiatr Clin North Am . 1990;13:597-612.
3. Whitehead DL, Perkins-Porras L, Strike PC, Steptoe A. Disturbo da stress post-traumatico in pazienti con malattia cardiaca: prevedere la vulnerabilità dalle risposte emotive durante l’ammissione per sindromi coronariche acute. Cuore . 2006;92:1225-1229.
4. Sola CL, Bostwick JM. Cardioverter-defi-brillatori impiantabili, ansia indotta e qualità della vita. Mayo Clinic Proc . 2005;80:232-237.
5. Simon G, Ormel J, von Korff M, Barlow W. Costi sanitari associati ai disturbi depressivi e d’ansia nell’assistenza primaria. Am J Psychiatry . 1995;152:352-357.
6. Sherbourne CD, Wells KB, Meredith LS, et al. Disturbo d’ansia comorbido e il funzionamento e il benessere dei pazienti cronicamente malati di fornitori di medicina generale. Arch Gen Psychiatry . 1996;53:889-895. 7. Marcus SC, Olfson M, Pincus HA, et al. Ansia auto-riferita, condizioni mediche generali e giorni di letto di invalidità. Am J Psychiatry . 1997;154:1766-1768.
8. Coryell W, Noyes R, Clancy J. Eccesso di mortalità nel disturbo di panico. Arch Gen Psychiatry . 1982;39:701-703.
9. Haines AP, Imeson JD, Meade TW. Ansia fobica e malattia cardiaca ischemica. Br Med J Clin Res Educ . 1987; 295:297-299.
10. Kawachi I, Sparrow D, Vokonas PS, Weiss ST. Sintomi di ansia e rischio di malattia coronarica: il Normative Aging Study. Circolazione . 1994;90:2225-2229.
11. Eaker ED, Pinsky J, Castelli WP. Infarto miocardico e morte coronarica tra le donne: predittori psicosociali da un follow-up di 20 anni di donne nel Framingham Study. Am J Epidemiol . 1992;135:854-864.
12. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al. tensione e ansia e la previsione dell’incidenza di 10 anni di malattia coronarica, fibrillazione atriale e mortalità totale: il Framingham Offspring Study. Psychosom Med . 2005;67:692-696.
13. Van Hout HP, Beekman AT, de Beurs E, et al. Ansia e il rischio di morte in uomini e donne anziani. Br J Psychiatry . 2004;185:399-404.
14. Kiecolt-Glaser JK, McGuire L, Robles TF, et al. Emozioni, morbilità e mortalità: nuove prospettive dalla psiconeuroimmunologia. Annu Rev Psychol. 2002;53: 83-107.