Anticoagulanti: a cosa servono e chi li deve prendere

“A causa di questa aritmia dovrà prendere degli anticoagulanti”. “Ma sto già prendendo Adiro, e lo prendo da molto tempo. Questa conversazione tra medico e paziente non è verbatim, ma potrebbe essere presa da qualsiasi studio di cardiologia in Spagna oggi.

Questo 18 novembre segna il giorno del paziente anticoagulato. Quasi un milione di persone in Spagna prendono anticoagulanti. Molti di loro li prendono perché soffrono di fibrillazione atriale, un’aritmia particolarmente comune quando si invecchia (1 su 5 sopra gli 80 anni ne soffre). La fibrillazione atriale aumenta il rischio di ictus di cinque volte. I farmaci anticoagulanti sono usati per ridurre questo rischio.

Anticoagulanti e antiaggreganti

Tra i vari farmaci usati per prevenire e trattare le malattie cardiovascolari ci sono, da un lato, gli antiaggreganti come l’acido acetilsalicilico, la popolare aspirina di tutti i tempi, e dall’altro gli anticoagulanti, per esempio le iniezioni di eparina somministrate con una puntura di ago, di solito nell’addome.

Non sono la stessa cosa perché non agiscono nello stesso modo e quindi non possono essere usati per lo stesso scopo. Li abbiamo spesso sentiti chiamare farmaci “fluidificanti del sangue”.

Piastrine e coagulazione

Quando abbiamo una ferita, le nostre piastrine, che nuotano nel sangue come i globuli rossi ma sono molto più piccole, si attivano e si attaccano insieme per formare un tappo. I farmaci che impediscono alle piastrine di formare questi aggregati sono chiamati antiaggreganti.

Se solo le piastrine fossero dissolte nel sangue, questi tappi temporanei si romperebbero molto facilmente e noi sanguineremmo di nuovo. Hanno bisogno di essere tenute in posizione da una sorta di rete, che è costruita sopra le piastrine e dà loro più stabilità. Questa rete è composta da proteine della coagulazione. I farmaci che interferiscono con queste proteine sono chiamati anticoagulanti.

Trombosi

Quando le piastrine e le proteine della coagulazione si accumulano nella circolazione in modo inappropriato e impediscono il flusso del sangue, questo è noto come trombosi. In termini semplificati, la trombosi è causata da due meccanismi:

• Perché le placche di ateroma nelle arterie si rompono e le piastrine formano un trombo sopra la placca come se fosse una ferita. Le trombosi arteriose sono formate da depositi di grasso nelle persone che hanno fattori di rischio cardiovascolare come il diabete, il fumo, la pressione alta, il colesterolo alto o l’insufficienza renale. Questi depositi possono essere rotti da un aumento della pressione sanguigna o perché si infiammano a causa del diabete e dei componenti del tabacco.
• Perché il sangue circola in zone dove si blocca, circola lentamente o ristagna, come le vene dilatate e gonfie nelle persone con vene varicose. Questi trombi possono staccarsi e circolare attraverso le vene fino al cuore. Una volta lì, possono continuare verso le arterie polmonari e possono causare un’embolia polmonare ostruendo la circolazione polmonare. La trombosi venosa è associata all’obesità, alla vita sedentaria, al cancro o a farmaci come i contraccettivi.

Fibrillazione atriale

Si deve notare che il sangue può rimanere intrappolato all’interno del cuore nelle persone con fibrillazione atriale. Questo disturbo del ritmo cardiaco è causato principalmente dall’invecchiamento, dall’ipertensione e dal diabete, ma può anche essere causato da disturbi della tiroide, da droghe eccitanti o dall’alcol, tra le altre cause.

Questi trombi si generano all’interno dell’atrio sinistro e possono migrare da questa cavità cardiaca attraverso le arterie verso la circolazione cerebrale, causando l’ictus, cioè l’interruzione del flusso di sangue nel cervello. Circa un ictus su tre è dovuto alla fibrillazione atriale, e quelli causati da questa aritmia sono generalmente più gravi e invalidanti.

Trattamento anticoagulante per la fibrillazione atriale

I trombi nella fibrillazione atriale si formano perché il sangue ristagna nell’atrio sinistro, che, a causa dell’aritmia, perde la sua capacità di svuotarsi. Le trombosi venose e le trombosi causate dalla fibrillazione atriale sono prevenute dagli anticoagulanti.

Gli anticoagulanti disponibili sono iniettabili, come le eparine, ma ci sono anche quelli che possono essere presi in forma di pillola, come l’acenocumarolo o il warfarin. Questi due farmaci sono noti da anni, e in Spagna l’uso dell’acenocumarolo, meglio conosciuto con il suo nome commerciale, Sintrom, è particolarmente diffuso. Ci sono anche altri nuovi anticoagulanti, chiamati anticoagulanti ad azione diretta, che sono rivaroxaban, dabigatran, apixaban e edoxaban.

Le trombosi arteriose dovute ad aterotrombosi o alla rottura di placche di ateroma sono trattate impedendo alle piastrine di iniziare la formazione del trombo. È così che iniziano gli infarti miocardici acuti, per esempio. In questi casi usiamo agenti antipiastrinici, come l’aspirina, conosciuta con il suo nome commerciale Adiro, clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, tra gli altri. Gli ictus che non sono dovuti alla fibrillazione atriale possono anche essere trattati con farmaci antipiastrinici.

Tuttavia, per la prevenzione dell’ictus dovuto alla fibrillazione atriale, i farmaci antipiastrinici non hanno dimostrato di essere efficaci. L’unico trattamento efficace per la trombosi venosa e la trombosi causata dalla fibrillazione atriale sono gli anticoagulanti. Molti pazienti mi chiedono perché hanno bisogno di anticoagulanti se stanno già prendendo l’aspirina, e la spiegazione è questa: l’aspirina non li protegge dagli ictus che la fibrillazione atriale può causare.

Anticoagulanti ed emorragie

Come effetto indesiderato di questi trattamenti possiamo soffrire di emorragie, poiché stiamo alterando i meccanismi di difesa naturali del nostro corpo per difendersi dalle emorragie. Se prendiamo questi farmaci e abbiamo un’ulcera nel tratto digestivo, possiamo soffrire di un’emorragia digestiva, per esempio.

Il consumo di alcol, la pressione sanguigna mal controllata o l’assunzione di quantità eccessive di farmaci antinfiammatori per il dolore (ibuprofene, dexketoprofene, ecc) sono fattori che favoriscono le emorragie e che possiamo controllare. Possiamo ridurre a zero il nostro consumo di alcol. Migliorare il controllo della nostra pressione sanguigna dipende dalla misurazione della nostra pressione sanguigna e dalla consultazione con noi per vedere se possiamo aggiustare il nostro trattamento. Infine, possiamo prendere analgesici come il paracetamolo per il controllo del dolore ed evitare il più possibile di prendere farmaci antinfiammatori, soprattutto all’insaputa del nostro medico di famiglia.

Tra tutte le emorragie, la più grave di gran lunga per il suo alto tasso di mortalità è l’emorragia cerebrale o intracranica. Altre emorragie sono di solito minori, come piccole perdite di sangue dal naso, o quelle risultanti da tagli accidentali, come quando ci si rade o si usano utensili da cucina, strumenti, ecc.

Ecco perché i rischi e i benefici di questi trattamenti devono essere attentamente soppesati in ogni caso. Per fare questo, i medici cercano di stimare il rischio di sanguinamento e di trombosi utilizzando alcuni strumenti di calcolo. Ci basiamo anche su una storia di trombosi precedente, come ictus o infarto miocardico, o la presenza di fibrillazione atriale con alcuni fattori di rischio.

Gli anticoagulanti ad azione diretta contro l’acenocumarolo

Gli anticoagulanti ad azione diretta (rivaroxaban, dabigatran, apixaban e edoxaban) hanno un meccanismo diverso dall’acenocumarolo, e quindi hanno una serie di vantaggi. Il loro dosaggio è più conveniente, senza richiedere un monitoraggio di routine, e hanno meno interazioni con i farmaci e alcuni alimenti, rendendo la loro attività più prevedibile. Hanno anche dimostrato di essere più efficaci nella prevenzione degli ictus con un profilo di sicurezza favorevole, soprattutto perché dimezzano il rischio di emorragia intracranica, che è il più pericoloso perché causa un’alta mortalità.

Quindi, nella fibrillazione atriale, le varie società scientifiche li considerano farmaci di prima linea davanti al tradizionale Sintrom. Sarebbero controindicati solo nei pazienti con protesi valvolari meccaniche, con malattia reumatica della valvola mitrale e nei casi di insufficienza renale molto grave. In tutti gli altri casi, gli anticoagulanti ad azione diretta sarebbero quasi sempre la prima scelta. Tuttavia, il rapporto di posizionamento terapeutico dell’Agenzia spagnola dei medicinali e dei prodotti sanitari (Aemps) limita il loro uso a certi casi.

Inoltre, ogni comunità autonoma ha elaborato un visto diverso. Un documento che deve essere compilato per vedere se certi requisiti sono soddisfatti per non prescrivere Sintrom. Questo provoca disuguaglianze tra le regioni che le varie società di medici e pazienti denunciano da anni. Sono anche di scelta nella malattia tromboembolica venosa; tuttavia, in Spagna il loro uso non è finanziato per questo scopo.

La migliore opzione terapeutica disponibile per la fibrillazione atriale è quindi l’anticoagulazione orale, preferibilmente con anticoagulanti ad azione diretta e mai con aspirina o altri farmaci antipiastrinici.