Anticorpi antifosfatidilserina ed esiti clinici in pazienti con ictus ischemico acuto

Introduzione

L’ictus è la principale causa di morte e disabilità in tutto il mondo.1 I biomarcatori per identificare i pazienti ad alto rischio di scarsi esiti clinici aiuterebbero la selezione dei pazienti per un monitoraggio aggressivo e interventi terapeutici. Gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una famiglia eterogenea di anticorpi contro i fosfolipidi e le proteine leganti i fosfolipidi.2 La presenza di questi anticorpi è la caratteristica di laboratorio della sindrome antifosfolipidica, un disturbo autoimmune caratterizzato dalla suscettibilità al tromboembolismo vascolare o alla perdita fetale.3 Gli anticorpi anti-cardiolipina (aCL) e gli anticorpi anticoagulanti del lupus sono stati i membri più frequentemente studiati e sono stati associati ad un aumentato rischio di eventi trombo-occlusivi ricorrenti e di morte dopo l’ictus in alcuni ma non in tutti gli studi.4-8 Recentemente, gli studi suggeriscono che gli anticorpi diretti contro la fosfatidilserina (anticorpi antifosfatidilserina) possono essere un utile marcatore della sindrome.9-12 Studi basati sulla popolazione hanno mostrato un’associazione indipendente di aPS con l’ictus ischemico.13 Tuttavia, rimane poco chiaro se l’aPS influenza gli esiti dell’ictus. Abbiamo voluto esaminare l’associazione dell’aPS con gli esiti clinici in un’ampia coorte di pazienti con ictus ischemico acuto.

Metodi

Partecipanti

Questo studio è stato tratto dal CATIS (China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke), uno studio clinico randomizzato condotto in 26 ospedali in Cina dall’agosto 2009 al maggio 2013. Il disegno del CATIS è stato descritto in dettaglio altrove.14 In breve, un totale di 4071 pazienti di età ≥ 22 anni che hanno avuto il primo ictus ischemico confermato dalla tomografia computerizzata o risonanza magnetica del cervello entro 48 ore dall’inizio dei sintomi, e con una pressione sanguigna sistolica (BP) tra 140 e <220 mm Hg sono stati reclutati. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere il trattamento antipertensivo (volto ad abbassare la pressione sistolica del 10%-25% entro 24 ore dopo la randomizzazione, raggiungendo BP <140\90 mm Hg entro 7 giorni e mantenendo questo livello durante l’ospedalizzazione) o al gruppo di controllo (senza farmaci antipertensivi durante il ricovero). Sono stati esclusi i pazienti con una pressione sistolica ≥220 o diastolica ≥120 mm Hg, insufficienza cardiaca grave, infarto miocardico acuto o angina instabile, fibrillazione atriale, dissezione aortica, stenosi cerebrovascolare o ipertensione resistente, quelli in coma profondo e quelli trattati con terapia trombolitica endovenosa.14 Per il presente studio, 1058 partecipanti sono stati esclusi perché non hanno offerto campioni di sangue, o i campioni raccolti sono stati emolizzati durante la conservazione o il trasporto, o non sono riusciti a misurare gli aPL. Infine, 3013 partecipanti sono stati inclusi nell’analisi.

Lo studio è stato approvato dall’Institutional Review Boards dell’Università di Soochow in Cina e della Tulane University negli Stati Uniti. Il consenso scritto è stato ottenuto da tutti i partecipanti allo studio.

Misurazioni

Le caratteristiche demografiche e la storia medica sono stati raccolti. Gravità dell’ictus è stato valutato utilizzando il National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) da neurologi addestrati al basale.15 ictus ischemico è stato classificato come aterosclerosi delle grandi arterie (embolo / trombosi), embolia cardiaca (embolica), e piccole lacune occlusione arteriosa (lacunare) secondo i sintomi e dati di imaging.16 Tre misurazioni della pressione sono state effettuate da infermieri addestrati al basale secondo un protocollo comune adattato dalle procedure raccomandate dall’American Heart Association.17

I campioni di sangue a digiuno sono stati raccolti dopo almeno 8 ore di digiuno entro 24 ore dall’ammissione. Tutti i campioni di sangue sono stati conservati a -80°C fino al test. I campioni sono stati testati per aPS e aCL utilizzando i seguenti kit ELISA: QUANTA Lite ACA IgG III (terza generazione) e QUANTA Lite Phosphatidylserine IgG. Tutti i test ELISA sono stati prodotti da INOVA Diagnostics, San Diego, CA. I risultati sono stati riportati in unità standard (GPL per IgG-aCL e GPS per IgG-aPS). Un’unità GPL o GPS equivale a 1 ug/mL. Il valore di cutoff per la positività era IgG-aPS ≥11 GPS.

Valutazione degli esiti

I partecipanti sono stati seguiti di persona al mese 3 da neurologi e infermieri addestrati, ignari dell’assegnazione del trattamento. L’esito primario era una combinazione di morte e disabilità maggiore (punteggio Rankin Scale modificato, 3-6).18 Gli esiti secondari erano morte, disabilità maggiore, ictus ricorrente fatale e non fatale, ed eventi vascolari (ad esempio, morti vascolari, ictus non fatale, infarto miocardico non fatale, angina ospedalizzata e trattata, insufficienza cardiaca congestizia ospedalizzata e trattata, e malattia arteriosa periferica ospedalizzata e trattata). Tutti i decessi sono stati confermati dai certificati di morte. I dati dell’ospedale sono stati estratti per l’ictus ricorrente e gli eventi vascolari. Il comitato di valutazione degli esiti, in cieco all’assegnazione del trattamento, ha esaminato e giudicato l’ictus ricorrente e gli eventi vascolari in base ai criteri stabiliti nel ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial).

Analisi statistica

Tutti i partecipanti sono stati classificati in 2 gruppi: aPS positivo e aPS negativo. Le caratteristiche di base sono state confrontate tra i 2 gruppi utilizzando test χ2, test t di Student o test di rango Wilcoxon come appropriato. La regressione logistica e i modelli di Cox a rischio proporzionale sono stati utilizzati per analizzare l’associazione tra aPS e gli esiti dello studio quando appropriato. La regressione logistica ordinale è stata utilizzata per stimare l’associazione dell’aPS con un punteggio Rankin Scale modificato superiore di 1 unità. L’evidenza delle interazioni trattamento-aPS per ogni risultato è stata studiata aggiungendo un termine di interazione (aPS×trattamento) nei modelli statistici. I modelli di regressione spline sono stati utilizzati per esaminare la forma dell’associazione tra aPS ed esiti adattando una funzione spline cubica ristretta con 4 nodi (5°, 35°, 65° e 95° percentile).19 Nei modelli multivariabili, abbiamo aggiustato per età, sesso, punteggi NIHSS al basale (>4 rispetto a ≤4, una soglia convenzionale per ictus lieve o minore15,20 o come variabile continua), tempo dall’inizio dell’ictus al ricovero, pressione sistolica, fumo, alcol, diabete mellito, sottotipi di ictus ischemico, intervento antipertensivo e livelli aCL al basale. L’indice di riclassificazione netto e il miglioramento della discriminazione integrata sono stati calcolati per valutare il valore predittivo dell’aggiunta dell’aPS ai fattori di rischio convenzionali.21 Tutte le analisi sono state effettuate utilizzando il software statistico SAS (versione 9.3; Cary, NC). P<0,05 a due code è stato considerato statisticamente significativo.

Risultati

La maggior parte delle caratteristiche di base erano bilanciate tra i partecipanti che sono stati analizzati per l’aPS e quelli non analizzati (Tabella I nel supplemento dati online). Dei 3013 pazienti analizzati, 651 (21,6%) sono stati classificati come aPS positivi e 2362 (78,4%) come aPS negativi (Tabella 1). Rispetto ai pazienti aPS-negativi, i pazienti aPS-positivi tendevano ad essere più anziani, fumatori e bevitori, hanno livelli più elevati di aPS e aCL e maggiori frequenze di NIHSS >4. Altre variabili erano simili tra i 2 gruppi di confronto (tutti P>0.05).

entro 3 mesi, 15 pazienti sono stati persi al follow-up, 751 ha avuto un esito composito di morte o disabilità maggiore (83 è morto), 53 sviluppato un ictus ricorrente, e 84 sperimentato eventi vascolari (Tabella 2). I pazienti con aPS positivo avevano un rischio più elevato di esito composito di morte o disabilità maggiore, morte e disabilità maggiore. Dopo l’aggiustamento per i possibili confonditori e l’aCL al basale, gli odds ratio o hazard ratio (intervallo di confidenza al 95%) associati all’aPS positivo erano 1,35 (1,07-1,71), 1,63 (0,99-2,69), e 1,25 (0,98-1,59) per l’esito composito di morte o disabilità maggiore, morte e disabilità maggiore, rispettivamente (Tabella 2, modello multivariabile 2). Le analisi di regressione logistica ordinale non hanno trovato un’associazione indipendente tra positività aPS e probabilità di un punteggio Rankin Scale modificato 1-U più alto (Tabella 2). Non c’erano associazioni significative tra stato aPS e ictus ricorrente ed eventi vascolari. I risultati sono rimasti simili quando NIHSS è stato ulteriormente aggiustato come una variabile continua (Tabella 2, modello multivariabile 3). Analisi di sottogruppo trovato nessuna eterogeneità significativa per l’esito primario tra i bracci di prova e sottotipi di ictus patogeni (Tabella II nel online-only Supplement Data). Test statistici per le interazioni tra stato aPS e trattamento antipertensivo su ogni risultato dello studio non erano significativi (tutti P>0,05).

Nelle analisi continue, 1 aumento interquartile range di aPS è stato associato con 10% e 19% di aumento dei rischi per esito composito di morte o disabilità maggiore (odds ratio aggiustato, 1.10 ) e morte (hazard ratio aggiustato, 1.19; Tabella 2, modello multivariabile 2). I risultati sono rimasti statisticamente significativi per l’esito composito di morte o disabilità maggiore quando NIHSS è stato aggiustato come variabile continua (Tabella 2, modello multivariabile 3). Non abbiamo trovato alcuna prova di interazioni tra aPS e intervento antipertensivo su tutti gli esiti dello studio (tutti P>0,05).

I modelli di regressione multivariabile spline hanno suggerito un’associazione lineare tra titoli aPS e rischi di esito composito di morte o disabilità maggiore (P per linearità=0,03) e morte (P per linearità=0,02; Figura). Siero aPS non aveva alcuna associazione con disabilità maggiore, ictus ricorrente, ed eventi vascolari (Figura; Figura I nei dati del supplemento online).

L’aggiunta di aPS a un modello di regressione logistica composto da fattori di rischio convenzionali e aCL ha migliorato significativamente la previsione del rischio per l’esito composito di morte o disabilità maggiore (Tabella 3). L’aggiunta dello stato aPS (positivo contro negativo) al modello convenzionale ha migliorato l’indice di riclassificazione netto senza categoria del 10,9% (P=0,002) e il miglioramento della discriminazione integrata dello 0,2% (P=0,04) per l’esito composito di morte o disabilità maggiore. Quando i titoli aPS sono stati aggiunti come variabile continua al modello, l’indice di riclassificazione netto senza categoria era dell’11,3% (P=0,006) e il miglioramento della discriminazione integrata era dello 0,2% (P=0,06).

Abbiamo anche esaminato l’associazione tra aCL ed esiti clinici in pazienti con ictus ischemico acuto (tabella III nel supplemento dati online-only). Né l’aCL positivo (≥20 GPL) né l’intervallo interquartile dell’aCL hanno aumentato i rischi di esito composito di morte o disabilità maggiore, morte, disabilità maggiore, ictus ricorrente ed eventi vascolari (tutti P>0,10).

Discussione

Il nostro studio ha trovato un’associazione significativa di aPS positivo al basale con i rischi di esito composito di morte o disabilità maggiore entro 3 mesi dopo un ictus ischemico acuto. Questa associazione era indipendente dai fattori di rischio stabiliti per la prognosi di ictus e livelli di aCL basale. Abbiamo anche osservato un’associazione lineare tra titoli aPS e rischi di esito composito di morte o disabilità maggiore. Inoltre, l’aggiunta di aPS ai fattori di rischio convenzionali ha migliorato la previsione del rischio per l’esito primario. Questi risultati hanno indicato che aPS potrebbe essere un marcatore prezioso nella previsione degli esiti di ictus in pazienti con ictus ischemico acuto.

Dati da studi di coorte sull’associazione di aPS con morte e disabilità dopo l’ictus sono scarse. Un piccolo studio di coorte prospettico condotto su 410 pazienti con ictus ischemico ha riportato un’associazione significativa tra aPS positivo e morte a 90 giorni, con un odds ratio di 1,77 (95% CI, 1,34-16,97), ma non tra aCL ed esiti dello studio.22 Un altro studio di coorte retrospettivo condotto su 167 pazienti con TIA ha trovato che gli aPS erano significativamente associati a un risultato composito di ictus o morte entro 90 giorni (odds ratio, 16,3), e l’associazione persisteva dopo l’aggiustamento per le covariate.23

La relazione tra aPLs e ictus ricorrente rimane discutibile. I primi studi hanno mostrato un aumento del rischio di ictus ricorrente associato agli aPL,24,25 ma studi successivi che hanno incluso un maggior numero di pazienti non hanno trovato tale associazione.8,26 L’Antiphospholipid Antibodies and Stroke Study (n=1770), uno studio prospettico di coorte, ha riportato che l’immunoreattività agli aCL o agli anticorpi anticoagulanti del lupus al momento del primo ictus ischemico non influenzava il rischio di successivi eventi trombo-occlusivi nei successivi 2 anni.8 Il nostro studio ha esaminato gli aPS e gli aCL non gli anticorpi anticoagulanti del lupus. Né aPS né aCL hanno aumentato i rischi di ictus ricorrente o eventi vascolari.

Il presente studio ha trovato una significativa associazione di aPS positivo con l’esito composito di morte o disabilità maggiore, e l’associazione sembra essere più forte per la morte che per altri esiti. Poiché la maggior parte dei decessi (67,5%) in questo studio sono stati causati dall’ictus indice, aPS positivo potrebbe peggiorare la progressione dell’ictus alla morte. Abbiamo anche trovato un’associazione lineare tra i livelli di aPS e l’esito composito di morte o disabilità maggiore, suggerendo che potrebbe esistere una relazione dose-dipendente tra i titoli di aPS e gli esiti di ictus poveri. Il meccanismo preciso con cui aPS influenzano gli esiti dell’ictus non è chiaro. Sono stati proposti diversi potenziali meccanismi fisiopatologici, tra cui la tossicità neurologica, la disfunzione endoteliale, lo stato di ipercoagulabilità, l’attivazione del complemento, lo stato trombotico e l’aterosclerosi accelerata.27-30

I nostri risultati non sono stati materialmente influenzati dalla correzione dell’aCL al basale, suggerendo che l’associazione degli aPL con gli esiti dell’ictus potrebbe essere sottostimata se gli aPS non fossero considerati.31 Sebbene il significato clinico di altri aPL non-cardiolipinici, incluso l’aPS, non sia stato ancora dimostrato in modo convincente, se questi anticorpi non-cardiolipinici sono associati a un aumento del rischio di ictus e a una prognosi sfavorevole,13,32 il significato degli aPL nell’ictus potrebbe essere ancora maggiore. Per i pazienti con sindrome antifosfolipidica, il consenso è di trattare quelli che sviluppano trombosi con una terapia anticoagulante orale a lungo termine e di prevenire le manifestazioni ostetriche con l’uso di aspirina ed eparina.33,34 Non abbiamo trovato che l’aPS positivo abbia aumentato i rischi di recidiva dell’ictus e di eventi vascolari, ma abbiamo trovato un’associazione significativa di aPS con la morte o la disabilità maggiore. Pertanto, studi osservazionali specificamente progettati o studi clinici possono essere considerati per esaminare se la terapia anticoagulante dopo l’ictus diminuisce il rischio di morte o di disabilità maggiore nei pazienti con aPS positivo.

Il nostro studio ha alcuni punti di forza. In primo luogo, questo è un grande studio osservazionale da uno studio clinico randomizzato con rigorosi controlli di qualità nella raccolta dei dati e nella valutazione dei risultati. In secondo luogo, abbiamo aggiustato per aCL basale e altri importanti fattori di rischio nell’analisi dell’associazione di aPS con gli esiti dello studio. Alcune limitazioni dovrebbero essere discusse qui. In primo luogo, questo studio è un’analisi post hoc di CATIS; quindi, un bias di selezione può essere inevitabilmente presente. Tuttavia, le caratteristiche di base dei partecipanti a questo studio erano simili a quelle del China National Stroke Registry,35 indicando che il bias di selezione può essere minimo. In secondo luogo, gli aPS sono stati testati solo al basale, non siamo stati in grado di esaminare l’associazione tra i cambiamenti aPS e gli esiti dell’ictus nei pazienti con ictus ischemico acuto, anche se gli aPS non sono risultati in aumento nel tempo nella prima settimana dopo l’ictus.36 Infine, un test funzionale della coagulazione fosfolipide-dipendente non è stato eseguito come parte dello studio per discriminare la sindrome antifosfolipidica tra i pazienti con ictus ischemico.

Conclusioni

Abbiamo trovato che l’aPS positivo aumenta il rischio di morte o di disabilità maggiore a 3 mesi dopo un ictus ischemico acuto. L’aggiunta dell’aPS ai fattori di rischio convenzionali ha migliorato leggermente la previsione del rischio di morte o di disabilità maggiore nei pazienti con ictus ischemico acuto.

Riconoscimenti

Ringraziamo i partecipanti allo studio e i loro parenti, nonché il personale clinico di tutti gli ospedali partecipanti per il loro sostegno e contributo a questo progetto.

Footnotes