Apecificazione di un incisivo permanente immaturo con l’uso di idrossido di calcio: 16 anni di follow-up di un caso
Abstract
L’apicificazione è un processo di formazione di una barriera apicale mineralizzata ed è stata eseguita utilizzando una pasta di idrossido di calcio, grazie alle sue prestazioni biologiche e curative in casi di trauma esistente. Questo rapporto clinico ha lo scopo di riportare i risultati di uno studio di follow-up a 16 anni di un trattamento di apicificazione applicato al dente 22 non vitale di un maschio sano di 8 anni dopo un trauma. L’ispezione clinica del dente ha mostrato fratture del bordo incisale e dell’angolo mesiale, assenza di mobilità coronale e vitalità pulpare negativa al test del freddo. L’analisi radiografica della radice ha rivelato una formazione incompleta dell’apice. La possibilità di una frattura nella radice o di una lesione da lussazione è stata respinta, e la diagnosi di necrosi pulpare è stata verificata. L’apicificazione mediante idrossido di calcio e il successivo trattamento endodontico sono stati pianificati. La formazione iniziale della barriera apicale mineralizzata è stata osservata dopo 3 mesi, e la barriera è stata considerata completata dopo 8 mesi. Gli esami clinici, radiografici e CBCT dopo 16 anni hanno verificato il successo del trattamento, anche se la scelta dell’idrossido di calcio per il trattamento di apicificazione è discussa.
1. Introduzione
Il trauma ai denti anteriori è un evento relativamente comune durante l’infanzia. A seconda della sua entità, può produrre commozione, lussazione, frattura o avulsione dei denti, portando, nei casi più gravi, alla necrosi del tessuto pulpare. Quando la rigenerazione o la riparazione della polpa non è possibile, il trattamento endodontico dei denti immaturi permanenti necrotici è più lungo e tecnicamente più difficile delle procedure convenzionali perché questi denti presentano canali radicolari allargati e apici aperti. Le radici dei denti possono anche subire un riassorbimento radicolare esterno legato all’infezione (infiammatorio) o alterazioni della loro formazione durante il trattamento .
Nei casi di polpe infette, è necessario utilizzare un materiale di medicazione specifico per neutralizzare i batteri e i loro prodotti e per stimolare il processo di apicificazione formando una barriera apicale mineralizzata in modo che la successiva condensazione della guttaperca possa essere correttamente realizzata . Tradizionalmente, l’apicificazione è stata eseguita utilizzando la pasta di idrossido di calcio, grazie alle sue prestazioni biologiche e curative. Indipendentemente dalla marca, l’idrossido di calcio è stato utilizzato con successo per la formazione della barriera apicale nel 74-100% dei casi. Inoltre, l’86% dei denti trattati è sopravvissuto dopo un follow-up di 5 anni.
Tuttavia, l’idoneità dell’uso della pasta di idrossido di calcio per l’apicectomia è stata messa in discussione perché comporta un lungo tempo di trattamento e la prognosi è sempre incerta. La durata media della formazione della barriera apicale varia da ~3 a 17 mesi, rendendo necessarie più visite per la sostituzione del materiale e ritardi nella costruzione del restauro definitivo. L’esposizione a lungo termine del tessuto all’idrossido di calcio può indebolire la struttura radicolare, con conseguenti fratture cervicali, nonché indurre necrosi dell’osso periapicale in caso di riempimento eccessivo del materiale.
Tuttavia, gli autori ritengono che la pasta di idrossido di calcio, se utilizzata correttamente, possa ancora essere un materiale adatto per l’apicalizzazione. Attualmente, l’uso di altri materiali alternativi, come l’aggregato di triossido minerale (MTA) o le microsfere di idrossido di calcio, può essere ancora limitato a causa delle condizioni socioeconomiche o regionali. Pertanto, lo scopo di questo studio è stato quello di riportare i dati di follow-up a 16 anni di un trattamento di apicificazione applicato a un incisivo permanente di un giovane paziente trattato con idrossido di calcio.
2. Case Report
Nel marzo 1998, un bambino sano di 8 anni è caduto su un campo di calcio in cemento mentre giocava a scuola, fratturando il suo incisivo laterale sinistro attraverso l’impatto frontale del mascellare sul terreno. Il paziente ha riferito di aver subito un piccolo taglio nella mucosa labiale superiore, una leggera emorragia nel solco gengivale e dolore locale e intorpidimento dei denti mascellari anteriori. Presso un servizio di odontoiatria d’urgenza, il dente fratturato è stato restaurato provvisoriamente coprendo la dentina esposta con cemento vetro-ionomero modificato con resina. Ai genitori è stato raccomandato di monitorare le condizioni pulpari di tutti i denti coinvolti, e il dolore è quasi scomparso dopo 3 giorni. Tuttavia, 10 giorni dopo, il dolore spontaneo degli incisivi centrali e laterali mascellari durante la notte ha portato i genitori del paziente a cercare cure endodontiche per il bambino.
L’ispezione clinica ha verificato la frattura del bordo incisale e dell’angolo mesiale del dente 22, con perdita di struttura dello smalto e della dentina ma senza esposizione pulpare. Secondo la scala di Miller (entro 0-3), i punteggi di mobilità dentale dei denti 12 e 22 sono stati valutati come 1-2. Questi denti non hanno risposto al test di vitalità a freddo utilizzando palline di cotone congelate Endo-Frost (Coltène/Whaledent, Langenau, Banden-Württemberg, Germania), ma è stata registrata una leggera tenerezza alla percussione verticale. L’analisi radiografica (Eastman Kodak Company, Rochester, NY, USA) non ha rivelato linee di frattura sulle strutture radicolari o spazi aumentati del legamento parodontale apicalmente; quindi, la possibilità di una lesione da lussazione è stata respinta (Figura 1). Gli altri denti anteriori erano asintomatici. Un trattamento canalare è stato scelto per il dente 12. L’idrossificazione del calcio è stata pianificata per il dente 22, a causa della presenza di un canale radicolare allargato e di un apice aperto immaturo (Figura 1). Il consenso scritto è stato fornito dai genitori dopo che le procedure sono state spiegate.
In una prima seduta, l’isolamento assoluto del campo operatorio è stato ottenuto utilizzando una diga di gomma e dei morsetti tenuti sui denti premolari. Gli accessi alla camera pulpare coronale sono stati effettuati con una fresa diamantata 1014# (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasile) in un manipolo ad alta velocità irrigato con uno spray aria-acqua. Nonostante i segnali di vitalità precedentemente descritti, l’accesso è stato inizialmente effettuato senza anestesia per confermare la condizione della polpa in situ. Durante le procedure, il paziente ha riferito una lieve sensibilità. In seguito, è stata impiegata mepivacaina HCl 3% (Mepivalem, Dentsply Pharmaceutical, Catanduva, SP, Brasile), ma senza vasocostrittore per evitare una probabile ischemia transitoria. Tuttavia, il tessuto pulpare è stato trovato ischemico e senza sanguinamento, confermando la diagnosi di necrosi pulpare in entrambi i denti (Figura 2).
La terapia canalare al dente 12 è stata convenzionalmente eseguita in due visite. La pervietà del canale è stata raggiunta con uno strumento endodontico Senseus FlexoFile 10# (Dentsply/Maillefer, Johnson City, TN, USA). La lunghezza di lavoro è stata stabilita a 0,5 mm dall’apice, e la strumentazione è stata eseguita con una tecnica manuale step-back. Il canale è stato irrigato alternativamente con ipoclorito di sodio all’1% (AFER, Ponta Grossa, PR, Brasile) e cloruro di sodio allo 0,9% (Segmenta Farmacêutica, Ribeirão Preto, SP, Brasile). La preparazione apicale è stata eseguita fino a 40# utilizzando una lima di tipo K (Dentsply/Maillefer), e il canale è stato accuratamente asciugato con più punti di carta. In una seconda sessione, il canale è stato otturato con un sigillante Endoseal (Ultradent Products, Inc, South Jordan, UT, USA) e coni di guttaperca (Dentsply/Maillefer), usando la tecnica di otturazione laterale a freddo (Figura 3).
Nella prima visita, l’apicalizzazione del dente 22 è stata eseguita simultaneamente secondo le linee guida dell’Associazione Internazionale di Traumatologia Dentale. La camera pulpare e il canale sono stati irrigati con ipoclorito di sodio all’1,0% (AFER) per neutralizzare un probabile contenuto settico dovuto all’esposizione della dentina durante la frattura. Uno strumento endodontico Senseus FlexoFile 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer) è stato utilizzato per confermare l’assenza di fessure o fratture nella radice. Poi, l’odontometria è stata determinata radiograficamente. La strumentazione del canale è stata eseguita rimuovendo il tessuto pulpare necrotico rimanente, modellando le pareti canalari, pulendo sotto irrigazione costante con ipoclorito di sodio 1,0% (AFER) e cloruro di sodio 0,9% (Segmenta Farmacêutica), e asciugando con punti di carta assorbente sterile (Dentsply/Herpo, Petrópolis, RJ, Brasile).
Una pasta di idrossido di calcio manipolata ad una densità adeguata con veicolo glicole propilenico e iodoformio (Biodinâmica Química e Farmacêutica, Ibiporã, PR, Brasile) è stata posta nel canale. La condensazione e l’otturazione del materiale sono state completate con l’aiuto di una piccola spatola e del lentulo carrier 25# L25 mm (Dentsply/Maillefer). L’otturazione appropriata è stata confermata radiograficamente. La figura 3 mostra la leggera estrusione del materiale nei tessuti periapicali. Il dente è stato sigillato temporaneamente con il cemento a base di ossido di zinco eugenolo TempBond (Kerr Corp, Orange, CA, USA). Dopo 24 ore, il paziente non lamentava dolore o disagio. Le medicazioni in idrossido di calcio sono state sostituite dopo 1, 3, 6 e 8 mesi. L’ingresso del canale è stato coperto con cemento vetro-ionomero modificato con resina (GC Corporation, Tokyo, Giappone).
A 1 mese, il restauro iniziale è stato rimosso e ne è stato costruito uno nuovo con composito a base di resina Z100 (3M-ESPE, Saint Paul, MN, USA). Entro 3 mesi, la formazione iniziale della barriera apicale mineralizzata è stata osservata radiograficamente. L’esposizione all’idrossido di calcio è terminata dopo 8 mesi, quando è stata osservata la completa formazione di una barriera. Dopo 4 mesi, il trattamento endodontico è stato terminato (Figure 4 e 5), e l’accesso alla camera pulpare coronale è stato correttamente restaurato utilizzando un composito a base di resina Z100 (3M-ESPE). Il paziente non è venuto per i controlli ed è tornato in ufficio solo per cambiare il suo restauro invecchiato. Poi, il risultato a lungo termine è stato verificato clinicamente e radiograficamente 13 anni (Figura 6) e 14 anni e mezzo (Figure 7 e 8) dopo il trattamento. Inoltre, il successo del trattamento è stato provato per mezzo di una tomografia computerizzata cone beam (CBCT) eseguita dopo 16 anni e due mesi dalla fine del trattamento. La figura 9 mostra la completa apicificazione e la formazione di osso periapicale.
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3. Discussione
Lo scopo di questo articolo era di mostrare la capacità dell’idrossido di calcio di assicurare il successo a lungo termine dell’apicificazione in un caso studio. In forma di polvere, l’idrossido di calcio (peso molecolare = 74,08) è una base forte (pH = 12,5-12,8) che ha una scarsa solubilità in acqua (≈ 1,2 gL-1 a 25°C) con un comportamento tissotropico ed è insolubile in alcol. Si dissocia (coefficiente di dissociazione = 0,17) in ioni calcio (54,11%) e idrossile (45,89%). È stato introdotto come agente endodontico biocompatibile per il rivestimento diretto della polpa nel 1920. Dal 1966, è stato anche impiegato nella apicificazione.
L’apicificazione non è un processo statico, e l’area coinvolta subisce anni di riorganizzazione che coinvolge l’osso apicale, i tessuti radicolari e il materiale di riempimento radicolare. Tuttavia, ci sono prove limitate che riguardano casi con sopravvivenza a lungo termine. Una ricerca del database elettronico PUBMED utilizzando le parole chiave “apicificazione” e “idrossido di calcio” senza limitazione di lingua fino a novembre 2013 ha identificato 209 articoli, solo alcuni dei quali hanno riportato un tempo di sopravvivenza di 5 anni, 8 anni, 12 anni o 13 anni.
L’apicificazione richiede la formazione e il mantenimento di una barriera apicale calcificata, che consiste di osteocemento o altro tessuto simile all’osso. In condizioni ideali, il tessuto pulpare residuo e lo strato odontoblastico possono formare una matrice, in modo che la successiva calcificazione possa essere guidata dai resti di cellule epiteliali riattivate di Malassez o da cellule pluripotenti nonperiapicali all’interno dell’osso. La formazione della barriera dipende anche dal grado di infiammazione e necrosi pulpare, dallo spostamento al momento del trauma e dal numero di medicazioni di idrossido di calcio, che possono complicare (o almeno ritardare) il trattamento .
L’idrossido di calcio può indurre condizioni di guarigione grazie al suo comportamento antibatterico. Come risultato del suo alto pH, gli ioni idrossili altamente reattivi producono danni alla membrana citoplasmatica batterica denaturando le proteine e distruggendo le lipoproteine, i fosfolipidi e gli acidi grassi insaturi. Di conseguenza, queste azioni portano alla vulnerabilità batterica e all’alterazione del trasporto dei nutrienti e del DNA. L’idrossido di calcio idrolizza anche il lipide tossico A dell’endotossina batterica in acidi grassi atossici e zuccheri amminici, inattivando così la reazione infiammatoria e il riassorbimento osseo periapicale.
Un ambiente alcalino neutralizza l’acido lattico degli osteoclasti, evitando la dissoluzione dei componenti minerali della dentina. Gli ioni di calcio possono indurre l’espressione del collagene di tipo I, dell’osteopontina, dell’osteocalcina e dell’enzima fosfatasi alcalina negli osteoblasti e la mineralizzazione attraverso la fosforilazione della proteina chinasi attivata da mitogeno p38 e della chinasi N-terminale c-Jun. La fosfatasi alcalina libera la fosfatasi inorganica dagli esteri fosforici. Può separare gli esteri fosforici, rilasciando ioni fosfato che reagiscono con gli ioni di calcio del sangue per formare fosfato di calcio di idrossiapatite.
La proteina morfogenetica ossea (BMP-) 2 è un fattore di crescita che si esprime in presenza di idrossido di calcio. La BMP-2 aiuta la rigenerazione dell’osso, del cemento e del tessuto parodontale. Può agire come mitogeno per le cellule mesenchimali indifferenziate e i precursori degli osteoblasti, inducendo l’espressione del fenotipo degli osteoblasti, e come chemioattrattore per le cellule mesenchimali e i monociti. Inoltre, BMP-2 può legarsi al collagene di tipo IV della matrice extracellulare. L’idrossido di calcio crea anche una zona necrotica attraverso la rottura delle glicoproteine nella sostanza intercellulare, con conseguente denaturazione delle proteine e tessuto di granulazione. Il veicolo determina la velocità di dissociazione ionica. Permette alla pasta di essere solubilizzata e riassorbita dai tessuti periapicali e dall’interno del canale. Più bassa è la viscosità, maggiore è la dissociazione ionica. La viscosità del glicole propilenico minimizza la dispersione dell’idrossido di calcio nei tessuti e mantiene la pasta nella zona desiderata per periodi di tempo più lunghi. Questo veicolo presenta anche biocompatibilità e attività antibatterica.
Tuttavia, come menzionato sopra, l’idrossido di calcio ha alcuni svantaggi. La zona altamente necrotica nell’osso periapicale può essere gestita con un attento posizionamento del materiale e un controllo radiografico, evitando il riempimento eccessivo del canale. La compromissione prognostica del dente dovuta alla mancanza di un restauro coronale definitivo può essere evitata utilizzando procedure operative adeguate e restauri adesivi. Il rischio di frattura cervicale della radice dovuto alla medicazione a lungo termine può essere diminuito utilizzando uno schema occlusale reciprocamente protetto e l’istruzione del paziente o limitando il posizionamento del materiale al di sotto del limite cervicale.
L’esposizione a lungo termine della dentina agli ioni idrossili riduce la resistenza alla flessione e alla frattura. La diffusione degli ioni dipende dal diametro regionale dei tubuli dentinali e dalla presenza di uno strato di striscio. In questo caso, l’applicazione convenzionale di EDTA al 17% per 3 minuti sotto agitazione strumentale non è stata utilizzata per rimuovere lo strato di striscio. Il dente immaturo non aveva bisogno di una sostanziale strumentazione delle pareti canalari. Si è supposto che la quantità di strato di striscio prodotto non avrebbe impedito l’effetto antimicrobico dell’ipoclorito di sodio, ma probabilmente avrebbe evitato l’eccessiva diffusione di ioni, forse diminuendo il rischio di frattura.
L’MTA è usato come alternativa all’idrossido di calcio. Il suo vantaggio principale è un tempo di trattamento inferiore, con un ritardo minimo prima di posizionare un restauro definitivo, diminuendo l’effetto altamente alcalino prolungato dell’idrossido di calcio e la perdita coronale. Tuttavia, non ci sono prove sufficienti sulla sua superiorità curativa. Inoltre, l’MTA presenta alcuni svantaggi, come la difficoltà di manipolazione, il tempo di presa prolungato, l’applicazione irreversibile e il costo più elevato. Il presente caso è stato completato nel 1999, quando le prove sull’apicificazione con l’MTA erano ancora incipienti.
La radiografia finale (Figura 7), corrispondente a 14 anni e mezzo dopo il trattamento, mostra una leggera immagine radiolucente intorno all’area periapicale. Tuttavia, questa forma è probabilmente un effetto visivo da spazi trabecolari, uno spazio corrispondente al legamento parodontale o una particolare sinuosità strutturale dell’apice, poiché l’apicificazione può essere visualizzata nella Figura 9 dopo 16 anni e due mesi.
4. Conclusione
I risultati di questo case report suggeriscono che l’idrossido di calcio fornisce una valida alternativa per ottenere la chiusura delle estremità radicolari in un dente immaturo. Nonostante le limitazioni di questo materiale, la tecnica descritta ha permesso un trattamento di apicificazione soddisfacente a lungo termine.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.