Apophysitis

David è un ragazzo di 12 anni che si presenta al dipartimento di emergenza lamentando un dolore bilaterale al tallone. Il suo dolore è peggiorato gradualmente nell’ultimo mese. È un appassionato calciatore, ma i suoi sintomi sono arrivati al punto in cui non è più in grado di giocare a causa del dolore.

L’apofisite è un termine usato per descrivere un gruppo di lesioni da trazione da uso eccessivo che causano comunemente dolore negli adolescenti. Abbiamo tutti sentito parlare della malattia di Osgood Schlatter. È la forma più comune di apofisite. Altre aree anatomiche che sono comunemente colpite includono il polo inferiore della rotula (Sinding-Larsen-Johansson), la tuberosità calcaneare (Sever), l’epicondilo mediale del gomito (nello spettro del gomito Little League) e vari siti sul bacino. Sono sottilmente diverse dall’osteocondrosi, che è invece dovuta a cambiamenti nel centro di ossificazione epifisaria.

Un’apofisi è un’area di crescita ossea separata dai centri di ossificazione. Agisce come un sito di attacco del tendine o del legamento e alla fine si fonderà con l’osso con la maturazione del corpo. La crescita rapida e la relativa debolezza dell’osso combinate con movimenti ripetitivi causano un aumento delle forze di trazione nel punto di attacco. L’apofisi è il punto più debole nella giunzione muscolo-tendine-osso; lo sforzo ripetuto in questo punto porta alla frammentazione dell’osso e alla micro-separazione. Questa crescita anormale porta al gonfiore e al dolore nel sito. Simili lesioni da uso eccessivo provocano lesioni tendinee e muscolari negli adulti.

L’apofisite è più comune durante le età di massima crescita, cioè tra i 10-14 anni nelle ragazze e i 12-16 anni nei ragazzi. L’apofisite è tradizionalmente più comune nei ragazzi, ma l’incidenza sta crescendo nelle ragazze. Questo è probabilmente legato all’aumento dei tassi di partecipazione sportiva tra le ragazze di questa età. L’età media di insorgenza è più giovane nelle ragazze a causa della comparsa anticipata dei centri di ossificazione. Una fusione più precoce porta alla cessazione dei sintomi a un’età più giovane nelle ragazze rispetto ai ragazzi. Nell’apofisite degli arti inferiori, fino al 50% dei pazienti manifesterà sintomi bilaterali.

Diamo un’occhiata ad alcune radiografie

Questo giocatore di basket maschio di 11 anni si è lamentato di dolore al tallone. La sua radiografia della caviglia mostra una maggiore densità dell’apofisi calcaneare, tipicamente vista nei bambini tra i 7 e i 14 anni con la malattia di Sever. C’è una perdita di piani di tessuto grasso/morbido nella regione della borsa retrocalcaneale in linea con l’infiammazione acuta.

Questa dodicenne che corre su lunghe distanze lamenta un dolore anteriore al ginocchio, localizzato all’aspetto inferiore della rotula. La sua radiografia laterale del ginocchio mostra un’ossificazione distrofica della rotula inferiore con un sottile ispessimento del tendine rotuleo prossimale. Questi cambiamenti sono coerenti con una diagnosi di Sinding-Larsen-Johansson.

Questa giocatrice di pallavolo di 13 anni presenta un dolore progressivo sulla tuberosità tibiale. Il suo dolore è esacerbato dal salto. La sua radiografia laterale del ginocchio mostra una frammentazione delle apofisi con sovrastante gonfiore dei tessuti molli, classico della malattia di Osgood Schlatter. Qualche frammentazione isolata può essere normale alla tuberosità tibiale.

Questo ragazzo di 11 anni si presenta all’ED con il peggioramento del dolore al gomito. È un appassionato giocatore di cricket e sta cercando di entrare nella squadra minorenne della sua contea, ma trova il suo dolore molto peggiore durante il bowling. La sua radiografia AP del gomito mostra un allargamento della physis all’epicondilo mediale. Questo è coerente con una diagnosi di Little League Elbow. Si può anche vedere la frammentazione.

Questa è una risonanza magnetica di un corridore di 14 anni che lamenta un dolore anteriore all’anca. Il suo dolore sta peggiorando sempre di più durante la corsa e ora sta influenzando i suoi tempi. La risonanza magnetica mostra un edema del midollo osseo e dei tessuti molli circostanti alla spina iliaca anteriore superiore che coinvolge l’origine del muscolo sartorio senza separazione come può accadere in una lesione da avulsione acuta. Questo è coerente con l’apofisite dell’ASIS (spina iliaca anteriore superiore). Le radiografie semplici sono di solito normali o possono mostrare solo sottili cambiamenti di apofisite pelvica.

Storia ed esame

L’apofisite ha una storia tipica e la diagnosi è in gran parte basata su una storia ed un esame accurati. Un adolescente si presenta con un dolore focale ad insorgenza graduale nel sito coinvolto. Sono tipicamente molto attivi e possono attraversare un aumento acuto dei loro livelli di allenamento. Possono attualmente progredire a livelli più alti di sport o competere in più sport in più gradi. Il sintomo iniziale sarà il dolore presente all’inizio dell’attività fisica. Nelle prime fasi il dolore spesso si placa una volta che il bambino si è completamente riscaldato, per poi ritornare una volta che si è raffreddato. Con il progredire del processo, il bambino avrà sintomi persistenti durante tutta l’attività fisica e il dolore alla fine porterà alla totale cessazione dell’attività.

L’esame clinico rivelerà un punto di tensione sul sito interessato. Ci può essere un leggero gonfiore nell’area. Il dolore sarà riprodotto dalla resistenza alla contrazione del muscolo interessato, per esempio la resistenza alla flessione plantare della caviglia nella malattia di Sever e la resistenza all’estensione del ginocchio nella malattia di Osgood-Schlatter. Un buon modo per valutarlo è chiedere al paziente di dimostrare azioni che esacerbano il suo dolore.

Diagnosi differenziale

Diagnosi alternative e indagini dovrebbero essere considerate se ci sono delle caratteristiche preoccupanti nell’anamnesi o nell’esame. Caratteristiche atipiche alla presentazione sono:

• Dolore ad insorgenza improvvisa
• Pirexia
• Senza peso
• Storia di trauma
• Punto di tensione o età del paziente non tipici dell’apofisite.

Le diagnosi differenziali più comuni sono osteomielite, fratture da avulsione, osteocondrite, fratture da stress e malignità. Le indagini dovrebbero essere eseguite in conformità con la diagnosi differenziale sospettata.

I casi seguenti e le immagini che li accompagnano evidenziano la necessità di avere possibili diagnosi alternative in fondo alla mente. Il paziente dovrebbe presentarsi con un dolore a insorgenza graduale, su un sito di apofisi, all’età appropriata (10-16) per l’apofisite. Un’anamnesi che includa alti livelli o improvvisi aumenti di attività può essere utile. Qualsiasi caratteristica atipica dovrebbe essere attivamente ricercata.

Questa radiografia del gomito proviene da un lanciatore di baseball maschio di 13 anni che si presenta con dolore al gomito mediale ad insorgenza improvvisa. L’epicondilo mediale è spostato con una scheggia di osso adiacente, che rappresenta una frattura da avulsione dell’epicondilo mediale. C’è un marcato gonfiore dei tessuti molli adiacenti e un’effusione articolare. Confronta questo con la radiografia del gomito della Little League.

Una giocatrice di basket di 10 anni si è presentata con un dolore improvviso al ginocchio dopo una caduta. La radiografia mostra un frammento osseo avulso dalla rotula inferiore nel punto di inserzione del tendine con moderato gonfiore dei tessuti molli sovrastanti: una frattura del manicotto della rotula. Questo contrasta con i risultati dell’ossificazione distrofica di Sinding-Larsen-Johansson.

Una saltatrice in lungo di 13 anni si presenta con dolore al ginocchio anteriore dopo una caduta con conseguente flessione forzata del ginocchio flesso. Ha un dolore significativo e non è in grado di sollevare la gamba dritta. La sua radiografia mostra lo spostamento della tuberosità tibiale con un significativo gonfiore dei tessuti molli sovrastanti: una frattura da avulsione della tuberosità tibiale. Confronta questo con le tipiche caratteristiche radiografiche di frammentazione e lieve gonfiore osservate nella malattia di Osgood-Schlatter.

Una ragazza di 13 anni presenta un peggioramento del dolore alla caviglia/al tallone nell’ultima settimana. Il suo dolore è esacerbato mentre corre e gioca a calcio. È stata piressica nelle ultime 24 ore e ora non è in grado di sostenere il peso. La radiografia della caviglia mostra una diffusa tumefazione dei tessuti molli in prossimità dell’estremità distale del perone. C’è un’erosione sospetta della corteccia distale del perone. Questi risultati sono sospetti per l’osteomielite del perone distale.

Un bambino di 8 anni si presenta con un dolore al ginocchio ad insorgenza graduale mentre corre. Inizia a notare un gonfiore associato. Sua madre sente che sta diventando sempre più letargico. La radiografia laterale mostra una lesione sclerotica che coinvolge la regione dia-metafisaria della tibia con un’ampia zona di transizione e la caratteristica reazione periostale di tipo “Sunburst” vista negli osteosarcomi.

Indagini

Nonostante la diagnosi sia clinica, una radiografia di base è spesso utile. Una radiografia può aiutare a garantire che non ci sia una frattura da avulsione e uno studio di Rachel et al ha scoperto che le radiografie hanno cambiato la gestione fino al 5% dei pazienti con la malattia di Sever.

I risultati dell’apofisite possono variare sull’imaging e alcuni pazienti possono non mostrare alcun cambiamento radiologico sui film semplici. I tipici risultati radiografici includono un aumento della densità e della frammentazione nei centri di ossificazione secondaria. Spesso si può notare un gonfiore dei tessuti molli sovrastanti. La risonanza magnetica rivelerà un aumento del segnale del fluido, edema apofisario e frammentazione.

Questa vista laterale su pellicola piana mostra l’apofisi calcaneare con alta densità e frammentazione coerente con la malattia di Sever.

Confronta la radiografia con questa immagine MRI che mostra edema e frammentazione all’apofisi calcaneare e che si estende nella tuberosità calcaneare adiacente. Questi risultati sono comunemente visti nei pazienti con il morbo di Sever.

Trattamento

L’apofisite è un processo autolimitante. La maggior parte dei pazienti tornerà alla piena attività dopo 4-6 settimane di riposo o di attività ridotta. Nonostante il ritorno all’attività con successo, i pazienti possono continuare a sperimentare alcuni sintomi. I sintomi cesseranno definitivamente una volta che i centri di crescita si fondono.

L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di ridurre i sintomi sufficientemente per consentire la partecipazione sportiva continua.

Le strategie che hanno dimostrato di migliorare il recupero sono

• analgesia
• modifica dell’attività
• programmi di allungamento e rafforzamento muscolare

Altre terapie che hanno poche prove ma che possono essere utili in alcuni casi includono

• applicazione di ghiaccio
• ortesi del piede o sollevamenti del tallone nella malattia di Sever
• taping o bracing

Non c’è posto per la chirurgia nel trattamento standard dell’apofisite. Qualsiasi beneficio a breve termine osservato dalla chirurgia non può essere giustificato se valutato rispetto al danno potenziale ad uno scheletro immaturo. La chirurgia può essere considerata un’opzione se c’è una frattura da avulsione spostata o un corpo sciolto in un’articolazione colpita.

Prevenzione

L’apofisite è un processo largamente prevenibile e come risultato l’attenzione recente è stata posta su programmi di prevenzione primaria e secondaria. Può essere difficile, a livello individuale, apportare dei cambiamenti poiché questi pazienti tendono ad essere persone molto attive e competitive. Questo ha visto alcuni organismi sportivi giovanili imporre limiti alla partecipazione al gioco e al riposo obbligatorio per evitare sforzi ripetitivi.

Semplici consigli da dare a genitori e figli includono:

1. Favorire 1-2 giorni di riposo dallo sport competitivo alla settimana
2. Favorire 2-3 mesi di riposo da ogni sport all’anno
3. Partecipare ad una sola squadra per sport
4. Evitare la specializzazione sportiva precoce
5. Evitare di aumentare i livelli di allenamento di più del 10% da una settimana all’altra
6. Mantenere buone abitudini di sonno, idratazione e alimentazione.

Consigli da portare a casa

• L’apofisite ha una storia tipica di dolore a insorgenza graduale su un’apofisi in adolescenti molto attivi.
• È un processo autolimitante ma può causare dolore debilitante.
• Il trattamento dovrebbe concentrarsi sull’analgesia, la modifica dell’attività e i programmi di stretching muscolare.
• I sintomi si risolveranno definitivamente una volta che i centri di ossificazione si saranno fusi.

Non perdere i pezzi

• Qualunque caratteristica atipica dovrebbe essere indagata in modo appropriato. L’area intorno all’apofisi è un sito comune per fratture da avulsione, osteomielite e malignità.
• Questi pazienti sono ad alto rischio per altre lesioni da uso eccessivo. Tutti i pazienti dovrebbero ricevere consigli sulla prevenzione secondaria.

E i nostri preferiti, le controversie

• Nonostante la diagnosi sia clinica, le radiografie di base possono essere utili per escludere altre diagnosi differenziali.
• Ci sono poche prove che mostrano un beneficio aggiuntivo per il trattamento con taping o stecche.
• I plantari personalizzati possono essere utili per i pazienti che soffrono del morbo di Sever.

David ha intrapreso un programma di fisioterapia della durata di un mese per modificare le attività e allungare i muscoli. Gli è stato dato un consiglio di prevenzione secondaria per evitare il sovrallenamento. Ora è tornato a partecipare al calcio senza sintomi.

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