Appendicite

Autore: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editore: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Ultimo aggiornamento: Novembre, 2019

Studio di caso

Un maschio di 19 anni si presenta con una storia di 2 giorni di dolore addominale intermittente al quadrante inferiore destro. Riferisce che il dolore è progressivamente peggiorato e si è lentamente spostato da appena sotto il suo ombelico e ora è più intenso nel quadrante inferiore destro. Riferisce inoltre che il dolore è peggiorato camminando e durante il tragitto in auto verso il DE. Lamenta un episodio di vomito e nausea intermittente. Nessun’altra storia medica significativa. All’esame VS sono Temp 100.4, HR 95, RR 18, BP 110/73 SpO2 99% su RA. Il paziente appare a disagio ed è seduto tranquillamente sulla barella. L’esame è pertinente per la tenerezza sul quadrante inferiore destro dell’addome con tenerezza di rimbalzo. Nessun altro reperto anormale all’esame.

Obiettivi

Al completamento di questo modulo, lo studente sarà in grado di:

1. Identificare i pazienti con sospetta appendicite
2. Descrivere la storia classica e i risultati dell’esame fisico nell’appendicite, così come le presentazioni atipiche
3. Discutere il ruolo degli esami di laboratorio e di imaging nella diagnosi di appendicite
4. Descrivere le opzioni di gestione dell’appendicite

Introduzione

L’appendicite acuta è una delle più comuni emergenze chirurgiche atraumatiche. Può colpire i pazienti a qualsiasi età, tuttavia l’incidenza raggiunge un picco intorno alla seconda e terza decade di vita. I rapporti sulla predominanza maschile e femminile sono contrastanti, con alcune fonti che citano l’uno o l’altro sesso con una leggera maggioranza. In gravidanza, l’appendicite è la più comune emergenza chirurgica non ostetrica. Anche se l’incidenza raggiunge un picco all’inizio della vita, l’appendicite può presentarsi in qualsiasi momento della vita. Pertanto, la diagnosi dovrebbe essere considerata in pazienti di tutte le età con dolore addominale atraumatico.

Azioni iniziali e indagine primaria

Come per ogni paziente che si presenta all’ED, l’indagine primaria dovrebbe precedere ogni altra gestione. La stragrande maggioranza dei pazienti che alla fine ricevono una diagnosi di appendicite si presentano con segni vitali stabili e con le vie aeree, la respirazione e la circolazione intatte. Tuttavia, qualsiasi compromissione in queste aree deve essere affrontata prima. Se necessario, la rianimazione deve iniziare con fluidi IV per trattare l’ipotensione e antipiretici per trattare la febbre. Anche il dolore deve essere adeguatamente gestito

Presentazione

La presentazione classica dell’appendicite avviene come segue:

• Vago dolore epigastrico o periombelicale.
• Nausea, vomito e anoressia.
• Tenerezza addominale, che migra e poi si localizza al quadrante inferiore destro.
• Febbre
• Leucocitosi

Questa presentazione classica, tuttavia, è molto variabile, soprattutto agli estremi dell’età e a causa della variazione anatomica della posizione dell’appendice. Un’appendicite retrocecale può presentarsi in vari modi, compreso il dolore lombare, il dolore al lato sinistro e anche il dolore al quadrante superiore destro.

Il dolore al quadrante inferiore destro e il guarding hanno generalmente un’alta sensibilità (81%) per l’appendicite, ma sono poco specifici (53%). Anche la rigidità addominale è altamente specifica (83%) ma ha una bassa sensibilità (27%). I classici segni dello Psoas, dell’otturatore e di Rosving sono tutti predittori relativamente poveri di appendicite. Nessun esame singolo dovrebbe essere usato per escludere o escludere la malattia.

Le presentazioni atipiche possono verificarsi in qualsiasi paziente, ma sono più probabili nelle età estreme e nelle pazienti incinte. I bambini possono essere più di una sfida diagnostica a causa delle barriere di comunicazione e dei sintomi vaghi. Nei bambini di meno di quattro anni il tasso di perforazione può raggiungere il 90%.

Un’altra popolazione ad alto rischio comprende i pazienti anziani che si presentano con segni sottili e comorbidità significative. Anch’essi possono spesso presentarsi in ritardo. I pazienti immunosoppressi avranno probabilmente una risposta infiammatoria ridotta e possono avere segni più sottili, simili alla popolazione anziana.

Mantenere un alto livello di sospetto per l’appendicite è importante. Tuttavia, è vitale considerare anche un’ampia differenziale. Un esame genitale è fondamentale in entrambi i sessi. Un esame testicolare dovrebbe essere eseguito nei maschi per valutare una possibile torsione o un’altra eziologia GU maschile che presenterebbe un dolore addominale RLQ. Le donne in età fertile richiedono un’attenzione speciale per escludere una patologia ginecologica o ostetrica che può essere erroneamente diagnosticata come appendicite. Queste eziologie patologiche includono gravidanza ectopica, torsione ovarica e ascesso tubo-ovarico. La paziente incinta può anche avere disturbi atipici secondari ad un utero gravido.

Test diagnostici

Studi di laboratorio

Non esiste un singolo test di laboratorio specifico per la diagnosi di appendicite. Molti pazienti con appendicite avranno una leucocitosi, tuttavia, il 10-20% dei pazienti avrà una conta dei globuli bianchi normale. È vero anche il contrario. Molti pazienti con leucocitosi non avranno l’appendicite, poiché molte altre patologie causano un’elevata conta dei globuli bianchi. Un altro marcatore infiammatorio, la proteina C-reattiva, può essere usato insieme alla WBC per sostenere o escludere l’appendicite. Sia una CRP che un WBC elevati hanno una sensibilità combinata del 98%, e se entrambe le analisi sono entro i limiti normali la diagnosi è meno probabile.

Si dovrebbero ottenere studi dell’apparato urinario. Sono utili per determinare la gravidanza e valutare la presenza di infezioni ed ematuria. La piuria senza la presenza di batteri può essere causata da un’appendice infiammata in prossimità dell’uretere o della vescica. L’ematuria senza altri risultati potrebbe suggerire un calcolo ureterale come causa del dolore. Di nuovo, l’UA da sola non può escludere l’appendicite.

Ultrasuoni

Gli ultrasuoni stanno rapidamente diventando uno strumento diagnostico più popolare nel dipartimento di emergenza. È la modalità di imaging preferita nei bambini e nei pazienti in gravidanza con sospetta appendicite a causa dell’assenza di radiazioni. Uno studio di coorte multicentrico ha rilevato che gli ultrasuoni sono sensibili al 72,5-86% e specifici al 96% per l’appendicite nei bambini. L’accuratezza diagnostica è variabile a seconda delle competenze dell’ecografista e delle dimensioni del paziente. L’ecografia è tipicamente molto meno sensibile negli adulti che nei bambini. Un’appendice normale all’ecografia è tipicamente inferiore a 6 mm e comprimibile. Un’appendice di diametro superiore a 6-7 mm e non comprimibile è indicativa di appendicite. Altri risultati che supportano la diagnosi sono l’aumento dello spessore della parete, il fecalite e l’aumento della vascolarizzazione. Il flusso Doppler può essere usato per dimostrare l’aumentata vascolarizzazione di un’appendice infiammata. Una risorsa eccellente per imparare questa abilità è il Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomografia computerizzata

La TC è attualmente lo studio di imaging preferito per valutare l’appendicite acuta nei maschi adulti e nelle femmine non gravide. La TC dell’addome/pelvi è anche più utile per valutare le diagnosi alternative e diagnosticare le complicazioni dell’appendicite (perforazione, ascesso, ecc.). Come per l’ecografia, un’appendice allargata oltre i 6-7 mm, un aumento dello spessore della parete, un fecalite e un’incrostazione peri-appendicea possono sostenere la diagnosi. La sensibilità globale per la TC potenziata con contrasto per via endovenosa varia dal 95 al 100%, che è considerevolmente migliore dell’ecografia. Allo stesso modo, la specificità è intorno al 96%. Uno studio ha dimostrato che la TC senza contrasto (90% di sensibilità e 86% di specificità) è inferiore alla TC con contrasto solo rettale somministrato (93% di sensibilità e 95% di specificità) e alla TC con contrasto sia IV che orale (100% di sensibilità e 89% di specificità). Tuttavia, dato il leggero aumento di morbilità associato al contrasto orale e rettale, insieme alla migliore risoluzione dei più recenti scanner CT, la maggior parte dei clinici usa solo il contrasto IV. Mentre il contrasto IV è raccomandato per la valutazione della sospetta appendicite, la TC senza contrasto ha ancora una sensibilità eccellente, che va dall’89,5% al 96% a seconda dello studio. La capacità di utilizzare accuratamente gli studi CT senza contrasto è utile nei pazienti con controindicazioni relative, come l’insufficienza renale e l’allergia al contrasto. Le scansioni CT senza contrasto sono anche più veloci da ottenere.

Immagine 1. Immagine CT dell’appendicite che dimostra un’appendice dilatata con un’incrostazione periappendiceale. Immagine originale fornita da J. Scott Wieters MD. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Risonanza Magnetica

L’utilizzo della risonanza magnetica per diagnosticare l’appendicite è tipicamente riservato alle pazienti incinte dopo un’ecografia non diagnostica. La risonanza magnetica ha un’accuratezza diagnostica simile a quella della TAC, tuttavia la risonanza magnetica di emergenza ha spesso una disponibilità limitata, è costosa e richiede più tempo. Come per l’ecografia, la RM evita l’esposizione alle radiazioni, ma il mezzo di contrasto usato nello studio, il gadolinio IV, è un potenziale teratogeno. Simile all’uso del contrasto IV con la CT, il gadolinio IV non è tradizionalmente usato in pazienti con insufficienza renale.

Come fare la diagnosi?

Come detto sopra la maggior parte dei casi di sospetta appendicite richiede test di laboratorio e imaging.

• Negli adulti, emocromo completo, pannello metabolico di base, CRP, e analisi delle urine sono un buon punto di partenza. La gravidanza delle urine dovrebbe essere ottenuta per tutte le femmine in età fertile.
• Se il paziente è un maschio o una femmina non incinta una TAC sarebbe la modalità di imaging di scelta, preferibilmente con contrasto IV.
• Se il paziente è bambino, incinta o si ha un alto sospetto di malattia ginecologica, allora l’ecografia sarebbe una modalità di imaging iniziale più appropriata.
• Per i pazienti pediatrici a basso rischio con un’ecografia indeterminata l’osservazione per esami seriali è garantita per evitare radiazioni e/o contrasto. Un’altra opzione ragionevole in un paziente a basso rischio sarebbe quella di farli tornare al dipartimento di emergenza in 12-24 ore per un esame ripetuto. Questa opzione di ritorno è applicabile anche ai pazienti con TAC negativa e sintomi persistenti.

Tutti i pazienti dimessi a casa dopo un workup negativo dovrebbero essere consigliati su precauzioni di ritorno molto specifiche. Nessun test diagnostico è perfetto.

Gli strumenti di decisione clinica, come il punteggio Alvarado possono essere utili quando si considera la diagnosi di appendicite. Un calcolatore per il punteggio Alvarado può essere trovato qui. Un punteggio basso, <1-4, ha circa il 96% di sensibilità per escludere l’appendicite. In una meta-analisi il punteggio di Alvarado era incoerente nei bambini, tendeva a prevedere eccessivamente l’appendicite nelle donne, ma era ben calibrato nei maschi adulti.

Trattamento

L’appendicite acuta è tradizionalmente trattata chirurgicamente. L’appendicectomia rapida è stato il trattamento standard per decenni. Detto questo, ci sono stati studi recenti che mettono in discussione il ricorso alla chirurgia per l’appendicite non complicata, data la morbilità associata all’appendicectomia aperta. Nei contesti in cui esiste la tecnologia laparoscopica, come la stragrande maggioranza degli Stati Uniti, il consenso rimane che l’intervento chirurgico è superiore; tuttavia, nei contesti con risorse limitate ci sono studi convincenti che suggeriscono che gli antibiotici IV, o anche in alcuni casi gli antibiotici orali, possono produrre un successo sufficiente nel trattamento per superare il rischio associato all’appendicectomia aperta. In questo momento, sono necessari studi con una maggiore potenza per un’ampia applicazione di un approccio basato sugli antibiotici. RebelEM trattamento non operativo dell’appendicite. Guida agli scettici al trattamento non operativo dell’appendicite pediatrica. Da notare che alcuni casi complicati come la perforazione con un ascesso murato possono richiedere il drenaggio da parte della radiologia interventistica. Il processo decisionale in questi scenari dovrebbe essere discusso con un team interdisciplinare per il coordinamento delle cure.

Una volta che la diagnosi è confermata il paziente dovrebbe essere reso NPO e gli antibiotici IV dovrebbero essere iniziati nel dipartimento di emergenza. Esempi di antibiotici appropriati per l’appendicite non complicata includono ampicillina-sulbactam, o cefoxtin, o una combinazione di metronidazolo e ciprofloxacina.

Per l’appendicite complicata (perforazione, ascesso, immunocompromissione, ecc.) si può usare un carbapenem, come il meropenem o l’imipenem, o una penicillina a spettro esteso con un inibitore della beta-lattamasi, come la piperacillina/tazobactam.

Non dimenticare la rianimazione con liquidi per via endovenosa, il controllo del dolore e gli antiemetici. L’analgesia con dosi ragionevoli di oppioidi non ha dimostrato di alterare l’esame addominale.

Disposizione Dipartimento Emergenza

• O per appendicectomia
• Radiologia Interventistica per drenaggio percutaneo di ascesso
• Osservazione in ospedale per esami seriali
• Ritorno in 12-24 ore per un nuovo esame

Risoluzione del caso

Il paziente viene trattato con morfina endovena, ondansetron e 1 litro di bolo di Lactated Ringers. Gli esami dimostrano un elevato numero di globuli bianchi a 13,9k. La TC dell’addome/pelvi dimostra un’appendice infiammata con un’incrostazione nel quadrante inferiore destro, coerente con un’appendicite non complicata. Nessuna prova di perforazione. Una singola dose di cefoxitin è stata somministrata e il chirurgo di turno è stato consultato per la rimozione chirurgica. Il paziente ha avuto un decorso operativo irrilevante ed è stato dimesso a casa la sera stessa.

Perle e trabocchetti

• Mantenere un’ampia diagnosi differenziale
• Un paziente astemio con globuli bianchi normali non esclude l’appendicite
• Non esiste un singolo segno, sintomo o laboratorio che escluda completamente l’appendicite
• Urinalisi con piuria o ematuria può essere appendicite dovuta a un’appendice infiammata vicino alla vescica e l’ematuria può rappresentare una nefrolitiasi.
• La localizzazione del dolore può essere atipica a causa della posizione anatomica dell’appendice e del dolore riferito.
• L’ecografia dovrebbe essere usata come primo studio di imaging nei bambini e nelle femmine incinte
• Gli estremi dell’età hanno presentazioni atipiche che richiedono un alto indice di sospetto
• Nelle femmine che presentano dolore e tenerezza del RLQ, assicurarsi che le malattie ginecologiche siano state adeguatamente considerate, compresa la gravidanza ectopica, torsione ovarica o ascesso tubo-ovarico.
• Controllare i testicoli! Non mancare la torsione.
• Ogni paziente dimesso a casa dopo un workup negativo dovrebbe ricevere le precauzioni appropriate per il ritorno. Nessun test è perfetto.
• Vedi ulteriori perle e insidie qui

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