Appendicite pediatrica

Epidemiologia:

L’appendicite è la condizione chirurgica acuta più comune nei bambini. Circa 70.000 bambini sono colpiti ogni anno negli Stati Uniti. Il picco di incidenza dell’appendicite nei bambini è tra i 12 e i 18 anni. I ragazzi sono colpiti più spesso delle ragazze. La mortalità è bassa, ma la morbilità è alta in associazione all’appendicite perforata. La perforazione è presente nel 20-35% dei bambini con una frequenza crescente nei bambini più piccoli, avvicinandosi al 100% nei neonati.

Patofisiologia:

L’appendicite si pensa sia dovuta all’ostruzione del lume appendicolare con fecaliti, corpi estranei ingeriti, parassiti, tumori, e/o iperplasia linfoide. Questa ostruzione alla fine porta ad un aumento della pressione intraluminale che causa una congestione linfatica e venosa, una compromissione della perfusione arteriosa e infine l’ischemia e la necrosi dell’appendice che porta alla perforazione.

Presentazione tipica:

Il bambino si presenta inizialmente con malessere e anoressia che può progredire rapidamente verso il dolore addominale e il vomito. Il dolore addominale è inizialmente slegato dall’attività, doloroso e in posizione periomelicale a causa dell’infiammazione viscerale. Nel corso di 12-24 ore, il dolore diventa somatico, localizzandosi al quadrante inferiore destro dell’addome. Il dolore somatico di solito peggiora con il movimento ed è accompagnato da anoressia. Nausea e vomito di solito seguono il dolore addominale. La febbre è di solito di basso grado con una lieve tachicardia. Meno del 50% dei bambini avrà una presentazione classica di appendicite, pur avendo l’appendicite. Se la diagnosi è ritardata oltre le 48 ore, il tasso di perforazione supera il 65%. Dopo la perforazione, il bambino ha tipicamente meno dolore addominale e sintomi acuti, ma alla fine sviluppa segni di sepsi e/o ostruzione del piccolo intestino.

Esame fisico:

Prima di tutto rendere il bambino tranquillo, rilassato e distratto. Osservare il bambino per segni di affaticamento o sonnolenza. Poi palpare delicatamente lontano dall’area del dolore. Percuotere l’addome. Si può somministrare una piccola dose di narcotici per rendere il bambino più comodo senza cambiare l’esame.
McBurney’s Point: Tenerezza alla palpazione a 1/3 della distanza tra l’ombelico e la spina iliaca anteriore superiore destra.
Segno di Rovsing: Dolore al quadrante inferiore destro con palpazione del quadrante inferiore sinistro è un segno di dolore riferito dall’appendicite perché l’innervazione dell’intestino non si localizza bene
Segno dello psoas: Dolore al quadrante inferiore destro con rotazione esterna della coscia destra indica un’appendicite o un ascesso dello psoas e può indicare che l’appendice è localizzata in modo retrocecale poiché il muscolo iliopsoas è retroperitoneale
Segno dell’otturatore: Dolore al quadrante inferiore destro con rotazione interna della coscia destra flessa indica irritazione del muscolo otturatore interno che è un altro indicatore di appendicite.
Questi segni possono non essere presenti nei bambini.

Radiografia/Laboratori:

Un emocromo può inizialmente mostrare una conta leucocitaria normale ma alla fine progredirà verso la leucocitosi con uno spostamento a sinistra. L’analisi delle urine è anormale nel 10-25% con WBC e o RBC senza batteri. Circa il quaranta per cento delle appendiciti pediatriche possono essere diagnosticate dopo l’esame fisico e le analisi senza ulteriori esami.
L’ecografia è spesso la prima linea nella valutazione dell’appendicite e ha una sensibilità dell’85% e una specificità del 94%. L’appendice di solito ha un aspetto bersaglio, ha un diametro > 6mm ed è non comprimibile. Un’appendice normale deve essere visualizzata per escludere l’appendicite con l’ecografia. La TAC è più accurata con il 95% di sensibilità e specificità, ma non è usata comunemente nei bambini a causa dell’esposizione alle radiazioni. Il suo uso è limitato ai pazienti in cui la diagnosi non è fatta dall’esame clinico/laboratorio o dagli US. La Ct può essere più utile nei bambini obesi e nei bambini in cui si sospetta una perforazione di lunga data e in cui si sospetta la presenza di un ascesso. Un’appendice distesa, con pareti spesse, striature infiammatorie del grasso mesenterico circostante e/o un ascesso sono tutti segni che riguardano l’appendicite o la rottura dell’appendice.
I chirurghi pediatrici hanno trovato un’accuratezza del 95% circa utilizzando l’esame, i laboratori e l’osservazione selettiva con ripetizione dell’esame e dei laboratori.

Diagnosi differenziale:

La diagnosi differenziale dell’appendicite nei bambini include intussuscezione, diverticolo di Meckel, gastroenterite, stipsi, adenite mesenterica, pielonefrite, nefrolitiasi, malattia infiammatoria pelvica, gravidanza ectopica, tiflite.

Trattamento:

Il trattamento tradizionale dell’appendicite non perforata consiste nell’appendicectomia e negli antibiotici perioperatori che coprono la flora cutanea e colonica, come Cefoxitin o Piperacillina/Tazobactam. Ci sono i primi dati che suggeriscono che molti pazienti possono essere trattati con successo con i soli antibiotici anche se questo non è considerato un trattamento standard in questo momento.
In caso di peritonite franca, l’esplorazione chirurgica e l’irrigazione aggressiva dovrebbero essere eseguite. In caso di appendicite perforata con una cavità ascessuale matura, il drenaggio IR e gli antibiotici IV con o senza appendicectomia ad intervallo ritardato sono discussi, ma comunemente impiegati.

Appendectomia laparoscopica (LA):

Dopo il posizionamento della porta trans-ombelicale, due ulteriori porte da 3-5 mm sono tipicamente posizionate nell’addome inferiore. È stata anche descritta un’appendicectomia a porta singola attraverso un ingresso ombelicale. Il paziente viene ruotato leggermente per elevare il lato destro. L’appendice viene identificata seguendo le taenie del cieco fino alla sua base. L’appendice viene afferrata. Si crea una finestra alla base del mesentere. L’arteria appendicolare e la base dell’appendice vengono legate e divise. Si possono usare diverse strategie, tra cui cauterizzazione, endo-loop, Harmonic, ecc. L’appendice viene poi posta in una sacca per campioni e rimossa attraverso la ferita della porta ombelicale. L’emostasi viene poi confermata.
Post-operatoriamente, ai pazienti viene offerta una dieta se l’appendice non è stata perforata insieme a farmaci antidolorifici perioperatori. Nei casi di appendicite perforata, l’American Pediatric Surgical Association raccomanda un minimo di cinque giorni di antibiotici per via endovenosa. La degenza media nei bambini sottoposti ad appendicectomia laparoscopica è di 1,6 giorni.

Laparoscopica rispetto all’appendicectomia aperta (OA):

Gli svantaggi dell’appendicectomia laparoscopica sono una degenza più breve (LA: 1,6 giorni, OA: 2,0 giorni), siti di incisione meno appariscenti e la possibilità di eseguire una laparoscopia diagnostica se il paziente non risulta avere un’appendicite.
Non sono state riportate differenze significative nelle complicazioni postoperatorie tra l’appendicectomia aperta e quella laparoscopica, compresi tassi simili di ascesso intra-addominale, ascesso del punto, infezione della ferita e ostruzione del piccolo intestino.