Approccio clinico al glaucoma a recessione angolare

Collins ha fornito la prima descrizione patologica della recessione angolare derivante da un trauma contundente.1 Nel 1962, Wolff e Zimmerman hanno astutamente collegato l’entità patologica della recessione angolare con il fenomeno clinico del glaucoma cronico unilaterale dopo un trauma.2

I medici devono considerare il possibile sviluppo del glaucoma dopo qualsiasi trauma oculare, che può danneggiare il reticolo trabecolare e/o altre strutture oculari relative al deflusso acquoso. La conseguente elevazione transitoria o prolungata della PIO può portare alla neuropatia glaucomatosaottica. Gli oftalmologi devono anche essere consapevoli che il trattamento della lesione oculare, come l’uso della terapia steroidea, può complicare ulteriormente la gestione della IOP elevata.

Il trauma oculare può essere classificato come contundente o penetrante. Questo articolo si concentra sul primo, ovvero il glaucoma a recessione angolare (ARG). Può essere ulteriormente suddiviso in due fasi di lesioni: insorgenza precoce e ritardata. Nei casi di ARG ad insorgenza precoce, un esame clinico può rivelare irite con o senza ipema. indizi come l’ipema con o senza una fessura iridodialitica e/o ciclodialitica dovrebbero avvisare i medici che il reticolo trabecolare ha subito danni. L’insorgenza ritardata della recessione angolare causerà un innalzamento permanente della IOP da mesi ad anni dopo il trauma contusivo iniziale.

EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza del trauma oculare nel corso della vita è stimata al 19,8%, con un’incidenza a 5 anni dell’1,6%.3 Circa 2,4 milioni di lesioni oculari si verificano negli Stati Uniti ogni anno.4 Uno studio ha riportato un rischio del 19% di sviluppare un glaucoma dopo una contusione del globo chiuso, un tasso circa sei volte superiore a quello di una lesione penetrante.5 Dove un paziente che subisce una lesione penetrante cerca immediatamente assistenza medica, quelli che subiscono una lesione contundente ritardano o non cercano assistenza medica. Quest’ultimo gruppo, quindi, potrebbe non essere adeguatamente istruito sulla loro lesione e sulla prognosi.

Tra i pazienti che subiscono una recessione angolare traumatica, dal 5% al 20% svilupperà una neuropatia ottica glaucomatosa.6 Una maggiore recessione dell’angolo (180º o più) può essere predittiva di una maggiore incidenza di sviluppo del glaucoma.7Interessante, fino al 50% dei pazienti la cui recessione dell’angolo progredisce in neuropatia ottica glaucomatosa svilupperà un glaucoma nell’altro occhio non danneggiato.8 Questa osservazione suggerisce che alcuni pazienti sono predisposti a sviluppare la malattia e che il trauma avvia una cascata di eventi che portano alla neuropatia ottica glaucomatosa.

MECCANISMO E FISIOLOGIA PATOLOGICA DEL FURTO

La forza contundente incide la parte anteriore del globo e trasmette rapidamente un’energia massiccia nelle strutture interne dell’occhio. Quelle strutture che non possono sopportare questa energia saranno danneggiate, producendo vari modelli di lesioni.9

Il glaucoma secondario ad angolo aperto associato alla recessione dell’angolo rappresenta la forma più sottile ma più devastante di glaucoma traumatico. La stessa recessione dell’angolo non è necessariamente responsabile del danno alle strutture di deflusso, ma è un precursore del danno microscopico del trabecolato. Il meccanismo di innalzamento della PIO nell’ARG sembra essere una diminuzione della filtrazione acquosa. Come suggerito da Herschler,10 lo strappo nel muscolo del corpo ciliare è un marcatore di una lesione significativa, e il glaucoma è legato alla cicatrizzazione del reticolo trabecolare. La capacità di deflusso, misurata con la tonografia, è ridotta e correlata al grado di recessione dell’angolo e al glaucoma.11

Patologicamente, la recessione dell’angolo della camera anteriore appare come una separazione tra le fibre longitudinali e circolari del muscolo del corpo ciliare.2 Istologicamente, la radice dell’iride è retrodislocata e c’è uno strappo tra le fibre longitudinali e circolari. Il muscolo longitudinale rimane attaccato allo sperone sclerale (Figura 1).

APPROCCIO CLINICO E TRATTAMENTO

I pazienti che subiscono un trauma contusivo all’occhio richiedono un esame approfondito con la lampada a fessura e un’attenta e dettagliata caratterizzazione delle strutture dell’angolo tramite l’esame gonioscopico. Inizialmente, la gonioscopia può non essere possibile, a causa dell’irite o del dolore. Questo esame può essere ritardato fino a quando il paziente può collaborare. Indizi clinici come ipema, iridodialisi della radice dell’iride e/o ciclodialisi guideranno il clinico a perseguire la gonioscopia prima che dopo per confermare la recessione dell’angolo.

Un esame gonioscopico rivela un approfondimento dell’angolo in cui la faccia esposta del corpo ciliare sembra essere più larga del solito e la radice dell’iride sembra essere spostata posteriormente. Nell’esempio presentato nella figura 2, l’allargamento esagerato della faccia del corpo ciliare è visibile dopo una lesione contundente.

Il trattamento iniziale della ARG è medico. Medicationstypically utilizzati per trattare il glaucoma ad angolo aperto a volte utile; soppressori acquosi come α-agonisti, inibitori dell’anidrasi carbonica topica, o β-bloccanti sono opzioni.Naturalmente, l’uso giudizioso della terapia steroidea con fasttapering è necessario per affrontare l’iritisf concomitante dalla lesione contundente. La trabeculoplastica laser è relativamente poco efficace e dovrebbe essere evitata. Anche le procedure ciclodistruttive dovrebbero essere evitate, tranne nei casi in cui il potenziale visivo è limitato.

Quando la terapia medica massimamente tollerata non riesce a controllare adeguatamente la IOP, può essere indicato l’intervento chirurgico di filtraggio.Mermoud et al hanno confrontato la trabeculectomia standard, la trabeculectomia con antimetaboliti e l’impianto di un dispositivo Molteno (IOP Ophthalmics) negli occhi di pazienti con ARG incontrollata.12 La trabeculectomia con antimetaboliti è stata la più efficace nel controllare la IOP con il minor numero di farmaci antiglaucoma postoperatori, ma il tasso di infezione legata al bleb è stato anche il più alto in questo gruppo di studio.

CONCLUSIONE

La neuropatia ottica glaucomatosa può essere una conseguenza devastante delle lesioni contundenti da recessione angolare. La diagnosi precoce e l’intervento aggressivo per abbassare la IOP sono della massima importanza. Una volta che la sequela della lesione (ad esempio, iphema) si risolve, la consulenza appropriata è il prossimo passo cruciale. I medici devono educare i pazienti sulla loro lesione in modo che capiscano il loro rischio di sviluppare il glaucoma per tutta la vita. Un attento monitoraggio per tutta la vita della loro IOP ed esami dei loro nervi ottici è raccomandato per i pazienti che sperimentano la recessione dell’angolo, perché il glaucoma è di solito una malattia asintomatica.

Quang H. Nguyen, MD, è il capo associato della Divisione di Oftalmologia e direttore del Servizio Glaucoma alla Scripps Clinic di LaJolla, California. Non ha riconosciuto alcun interesse finanziario nel prodotto o nell’azienda qui menzionati. Il Dr. Nguyen può essere raggiunto al (858) 554-9101; [email protected].

1. Collins ET. Sull’esame patologico di tre occhi persi da commozione cerebrale. Trans Ophthalmol Soc UK.1892;12:180-183.
2. Wolff SM, Zimmerman LE. Glaucoma secondario cronico: associato al retro-spostamento della radice dell’iride e all’approfondimento dell’angolo della camera anteriore secondario alla contusione. Am J Ophthalmol. 1962; 54:547-550.
3. Wong T, Klein B, Klein R. The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma-The Beaver Dam Eye Study.Oftalmologia. 2000;107:2196-2202.
4. Feist RM, Farber MD. Epidemiologia del trauma oculare (editoriale). Arch Ophthalmol. 1989:107:503-504.
5. De Leon-Ortego JE, Girkin C. Ocular trauma-related glaucoma. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:215-223.
6. Salmon JF, Mermoud A, Ivey A, et al. Il rilevamento della recessione angolare post-traumatica tramite gonioscopia in un’indagine sul glaucoma basata sulla popolazione. Oftalmologia. 1994;101:1844-1850.
7. Alper M. Deformità dell’angolo di contusione e glaucoma. Arch Ophthalmol. 1963;69:77-89.
8. Tesluk GC, Spaeth GL. L’occorrenza del glaucoma primario ad angolo aperto nel collega occhio di pazienti con glaucoma unilaterale angolo-cleavage. Ophthalmology. 1985;92:904-911.
9. Campell D. Glaucoma traumatico. In: Shingleton B, Hersh P, Kenyon K, eds. Eye Trauma. St. Louis: Mosby YearBook; 1991:117-125.
10. Herschler J. Danni trabecolari dovuti a lesioni contundenti del segmento anteriore e la sua relazione con il glaucoma traumatico.Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977;83:239-243.
11. Tonjum AM. Pressione intraoculare e facilità di deflusso in ritardo dopo una contusione oculare. Acta Ophthalmol.1968;46:886-889.
12. Mermoud A, Salmon JF, Barron A, et al. Gestione chirurgica del glaucoma da recessione angolare post-traumatica.Ophthalmology. 1993;100:634-642.