Ascesso della radice aortica | Cuore

Chirurgia

Una volta individuato un ascesso della radice aortica, è necessario un intervento chirurgico urgente perché gli antibiotici da soli non riusciranno a controllare l’infezione e la chirurgia può essere curativa. È notevole che la chirurgia possa avere successo anche di fronte a colture ematiche e valvolari positive, ma lo fa e non dovrebbe essere ritardata mentre viene dato un “corso” di antibiotici. La nostra politica è quella di fornire una copertura antibiotica adeguata e appropriata per 24 ore e poi operare. Il ritardo non solo è inutile, ma di solito si traduce in un’operazione più complessa. La mortalità chirurgica di tutte le endocarditi valvolari protesiche è alta 20-50% in alcune serie, ed è più alta nei pazienti con ascesso della radice aortica.18-21 La rimozione di tutto il tessuto infetto e devitalizzato è il pilastro del trattamento chirurgico dell’ascesso della radice aortica. Sono state raccomandate diverse tecniche chirurgiche, tra cui la chiusura del difetto con un cerotto,22223 l’impianto di un conduit valvolare protesico composito,324 lo sbrigliamento aggressivo della cavità dell’ascesso e del tessuto circostante con ricostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro con pericardio autologo,25 la traslocazione della valvola aortica,42627 e il bypass extra-anatomico della radice aortica.28 La caratteristica comune a tutte queste operazioni è l’uso di materiale sintetico.

L’uso di materiale biologico ha chiari vantaggi. Gli omotrapianti di valvola aortica sono particolarmente utili per diversi motivi: permettono di escludere completamente la cavità ascessuale dalla circolazione; evitano l’uso di materiale protesico; e sono più resistenti alle infezioni di qualsiasi altro sostituto della valvola.17 Infine, l’uso di un omotrapianto permette un approccio flessibile all’operazione che consente, ad esempio, la sostituzione dell’intero foglietto anteriore della valvola mitrale in continuità con la valvola aortica.

Il rischio di infezione postoperatoria precoce per le valvole meccaniche e bioprotesiche è più elevato rispetto agli omotrapianti.29-31 Sulla base delle differenze qualitative nella funzione di rischio di endocardite ricorrente nei tre tipi di sostituzione della valvola, l’omotrapianto emerge come la valvola di scelta sia per l’endocardite della valvola nativa che per quella protesica. Yacoub et al hanno usato gli omotrapianti per trattare l’endocardite aortica protesica in 48 pazienti in un periodo di 23 anni, di cui 28 avevano ascessi della radice aortica32 ; la mortalità operativa era dell’8,3%. La sopravvivenza attuariale a cinque anni era del 97% (limiti di confidenza da 84% a 100%), e la libertà dall’endocardite a 10 anni era del 97%. Eccellenti risultati a lungo termine possono essere ottenuti anche con la resezione radicale dell’ascesso e la ricostruzione del cuore con pericardio.33 In una serie consecutiva di 70 pazienti con endocardite infettiva acuta e ascesso paravalvare ci sono stati nove decessi operativi. Solo un paziente ha avuto un’infezione persistente e ha richiesto un nuovo intervento. La sopravvivenza attuariale compresi i decessi operativi era del 64 (8)% a otto anni e la libertà da endocarditi ricorrenti era del 76 (10)% a otto anni.

La scelta della particolare tecnica di homograft dipende in gran parte dall’imaging accurato dei dettagli anatomici dell’ascesso. La tecnica operativa è importante e richiede un’attenzione meticolosa ai dettagli. Suture interrotte posizionate nel tessuto normale prossimalmente nel muscolo del tratto di efflusso ventricolare sinistro assicurano che la valvola dell’omotrapianto sia posizionata in modo sicuro. L’ecocardiografia transoesofagea intraoperatoria può aiutare a garantire l’integrità dell’anastomosi coronarica e l’assenza di turbolenze, che possono suggerire una distorsione. È importante evitare l’uso di qualsiasi materiale estraneo come pledget o polsini di tessuto Dacron. Due approcci possono essere utilizzati per impiantare una valvola homograft: il primo è quello di utilizzare la valvola aortica e la radice insieme in modo che le linee di sutura prossimali e distali siano posizionate per incorporare il normale muscolo ventricolare sinistro non coinvolto e la parete aortica. L’ascesso aortico viene così efficacemente escluso dalla circolazione. Il secondo è quello di sbrigliare la cavità dell’ascesso e impiantare la valvola homograft senza incorporare la sostituzione della radice, utilizzando una tecnica a due linee di sutura per chiudere la cavità. Ciò può essere ottenuto posizionando la linea di sutura prossimale ben al di sotto della cavità dell’ascesso, utilizzando suture fini interrotte senza tensione. Alcuni autori hanno consigliato l’uso di autotrapianti polmonari per fornire un innesto vivo,34 ma questo è controverso in quanto i rischi e i benefici sono finemente bilanciati. Una grande operazione che comporta l’apertura di molti nuovi piani di tessuto in un paziente criticamente malato può non essere auspicabile. Il tessuto valvolare vivente ha maggiori probabilità di essere resistente alle infezioni, ma una valvola meno vitale (omotrapianto polmonare o crioconservato) deve comunque essere posizionata nel tratto di efflusso del ventricolo destro. È improbabile che i dati saranno mai disponibili da uno studio randomizzato per risolvere questo problema e la decisione dipenderà dall’esperienza e dalle preferenze individuali del chirurgo.

Le operazioni per l’ascesso della radice aortica sono procedure ad alto rischio e richiedono un approccio coordinato. Un sistema di gestione dell’eparina per fornire una titolazione precisa della protamina con l’uso di aprotinina e di un cell saver sta diventando routine. Se non è disponibile un omotrapianto aortico, si può utilizzare un omotrapianto polmonare o una valvola stentless conservata in gluteraldeide. Il destino a lungo termine di entrambe queste opzioni di valvole è sconosciuto e dovrebbero essere usate con cautela. Possono diventare aneurismatiche e una stretta osservazione con un esame ecocardiografico regolare sotto la supervisione di un chirurgo cardiotoracico è obbligatoria. La gestione antibiotica postoperatoria dovrebbe essere coordinata tra microbiologo, chirurgo e cardiologo. Se la valvola è sterile quando escissa, la necessità di antibiotici oltre una settimana è discutibile, e se i batteri vengono recuperati dalla valvola escissa, due settimane di antibiotici per via endovenosa dovrebbero essere sufficienti. Il chirurgo e il cardiologo possono non essere così coraggiosi come il microbiologo in questo senso, ma se il tessuto infetto non è stato sradicato, allora gli antibiotici non impediranno l’inevitabile recrudescenza dell’infezione.