Ascesso di Brodie in un paziente che presenta una crisi vasoocclusiva da cellule malate
Abstract
Prima descritto da Sir Nicholas Brodie nel 1832, l’ascesso di Brodie è un’infezione subacuta o cronica localizzata dell’osso, tipicamente vista nelle metafasi delle ossa lunghe nei bambini e negli adolescenti. La diagnosi può rivelarsi enigmatica a causa dell’assenza di segni e sintomi clinici della malattia sistemica. Segnaliamo un caso molto interessante dell’ascesso di Brodie che maschera come crisi vasoocclusiva delle cellule falciformi in una femmina di 20 anni con la malattia delle cellule falciformi e rivediamo la letteratura.
1. Introduzione
L’ascesso di Brodie è una rara forma di osteomielite. Comporta un’infezione subacuta o cronica dell’osso con sviluppo di un ascesso localizzato, di solito nella metafisi delle ossa lunghe. La tibia è l’osso più comunemente coinvolto e lo stafilococco aureo è l’organismo più comunemente identificato. La diagnosi è di solito fatta con l’aiuto dell’imaging radiologico poiché i segni o i sintomi della malattia sistemica sono spesso assenti. Riportiamo un caso di ascesso di Brodie in un paziente che presenta un dolore osseo che inizialmente è stato attribuito alla crisi vasoocclusiva falciforme.
2. Case Report
Un paziente di 20 anni con malattia falciforme emoglobina-SS, osteonecrosi dell’anca destra con dolore cronico all’anca destra, e asma presentato lamentando dolore in entrambe le cosce per 5 giorni. Il dolore è iniziato dopo aver pattinato sul ghiaccio, ma ha negato qualsiasi trauma diretto agli arti. Alla presentazione era febbrile e tachicardica, con una conta leucocitaria di 25,3 × 109/L ed emoglobina di 7,0 g/dl. Non c’era tenerezza alla palpazione delle anche bilateralmente e nessuna tenerezza alla palpazione delle articolazioni, ma un gonfiore mal definito alla coscia anteriore destra è stato notato che il paziente ha riferito che era cronico.
Una diagnosi iniziale di crisi dolorosa vasoocclusiva delle cellule falciformi con la sindrome di risposta infiammatoria sistemica è stata fatta, e la sepsi work-up è stato fatto. È stata avviata con analgesici e fluidi endovenosi e ha ricevuto anche una semplice trasfusione di sangue. Il giorno di ricovero (HD) 2, è stato notato che aveva febbre persistente e leucocitosi e quindi è stata iniziata la somministrazione empirica di Levofloxacina per via endovenosa. A quel tempo, il dolore alla coscia sinistra sembrava peggiorare, con una nuova area di gonfiore e calore, ma senza tenerezza. Sono state fatte delle radiografie dell’anca sinistra e della coscia sinistra, che hanno mostrato un aspetto eterogeneo dell’albero femorale prossimale sinistro, che è stato pensato per essere probabilmente secondario all’osteodistrofia falciforme, all’infarto o all’infezione.
Le emocolture della paziente ottenute all’ammissione non hanno mostrato crescita e la sua coltura delle urine era negativa. La sua radiografia del torace non ha mostrato segni di polmonite. Tuttavia, clinicamente, non sembrava migliorare, con piressia persistente e leucocitosi. I suoi livelli di proteina C-reattiva erano elevati a 7,8 mg/dl, per cui la sua dose di Levofloxacina fu aumentata e fu aggiunta la Vancomicina. A causa del crescente sospetto di osteomielite, fu fatta una risonanza magnetica dell’estremità inferiore sinistra. Essa ha dimostrato 2 aree di raccolta di fluido localizzato: la prima era nella coscia sinistra prossimale anteriormente, nel muscolo quadricipite, che misurava circa 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. La seconda era nella coscia sinistra prossimale lateralmente, tra il muscolo quadricipite e il tessuto sottocutaneo, e misurava circa 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Queste aree avevano una bassa intensità di segnale sull’imaging T1 pesato e un’alta intensità di segnale sulle sequenze sensibili ai fluidi. Un ascesso è stato notato all’interno del femore prossimale sinistro, con un tratto comunicante che si estende dall’ascesso all’interno dell’osso al muscolo sovrastante e al tessuto sottocutaneo (Figura 1). I risultati radiologici erano coerenti con un ascesso di Brodie.
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Si è cercato un consulto ortopedico e il paziente è stato successivamente sottoposto a incisione e drenaggio degli ascessi della coscia sinistra in sala operatoria. Una grande quantità di pus è stata trovata all’interno dei muscoli della coscia, che si estendeva fino all’osso. Furono anche identificati due difetti nell’osso da cui il pus sembrava estrudere. L’area fu sbrigliata e irrigata, un drenaggio Jackson Pratt fu lasciato in situ, e la ferita fu chiusa. La clindamicina è stata aggiunta al suo regime antibiotico. Dopo l’intervento, la leucocitosi ha cominciato a diminuire lentamente e la paziente è diventata afebrile. È stata iniziata la terapia fisica per la mobilizzazione precoce, che ha tollerato bene. Le colture della ferita ottenute durante l’intervento di incisione e drenaggio non hanno mostrato alcuna crescita di organismi. Il giorno post-operatorio (POD) 3, il drenaggio è stato rimosso.
Il suo decorso post-operatorio è stato successivamente complicato da febbri persistenti iniziate il POD 4. La proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP) è stata ottenuta e notata come significativamente elevata a 101,54 mg/L (normale < 0,5 mg/L). La TAC delle estremità inferiori bilaterali ha mostrato ascessi anteriori della coscia, coinvolgendo più gruppi muscolari di entrambe le estremità inferiori. I suoi antibiotici sono stati cambiati in Imipenem. È stata riportata in sala operatoria dove è stata sottoposta a incisione e drenaggio degli ascessi della coscia destra e sinistra. Una copiosa quantità di materiale purulento è stata trovata all’interno del tessuto molle anteriore della coscia destra, che comunicava con un foro nel femore prossimale. L’esplorazione della coscia sinistra ha rivelato piccole quantità di pus e un ematoma intorno al femore, oltre ai difetti precedentemente identificati nell’osso. I drenaggi Jackson Pratt sono stati lasciati nelle cosce destra e sinistra. Le colture della ferita ottenute erano di nuovo negative, con nessun organismo visto sulla colorazione di Gram.
Purtroppo, ha continuato ad avere un picco di febbre e la leucocitosi è persistita. La ripetizione dell’emocoltura, la coltura delle urine e la radiografia del torace erano negative. Una TAC ripetuta delle estremità inferiori è stata fatta, mostrando un ascesso residuo nel muscolo iliopsoas e nel muscolo vasto laterale della coscia sinistra e nella coscia destra. Gli antibiotici sono stati passati a Vancomicina e Levofloxacina, ma successivamente sono stati cambiati a Linezolid e Piperacillina-Tazobactam. È stato intrapreso un drenaggio percutaneo ecoguidato degli ascessi bilaterali residui della coscia: Sono stati identificati 3 ascessi della coscia destra e sono stati drenati circa 4,5 mL di liquido purulento; circa 4,0 mL di liquido sono stati aspirati dalla raccolta di liquido della coscia sinistra. La TAC postprocedura ha mostrato un minimo residuo di fluido ascessuale. I drenaggi Jackson Pratt sono stati mantenuti in situ e hanno continuato a drenare quantità moderate di fluido sieroso.
Tre giorni dopo il drenaggio percutaneo, la paziente è rimasta afebrile e la sua conta leucocitaria tendeva costantemente verso il basso. Ha ripetuto una TAC delle estremità inferiori, che ha mostrato una minore raccolta di fluido e gonfiore dei tessuti molli delle cosce rispetto agli studi precedenti, cambiamenti ossei coerenti con l’osteodistrofia falciforme e osteomielite cronica. È stata dimessa in un ospedale per acuti a lungo termine per facilitare la continuazione della terapia antibiotica endovenosa con Vancomicina e Piperacillina-Tazobactam per almeno 6 settimane. Ha presentato per il follow-up nella clinica di malattia infettiva 3 settimane più tardi ed è stato notato di fare bene senza episodi di febbre e dolore significativamente diminuito. L’Hs-CRP ripetuto era significativamente più basso a 33,75 mg/L. È stata continuata con gli antibiotici per il corso proposto.
3. Discussione
L’ascesso di Brodie può essere definito come un ascesso confinato nell’osso circondato da un bordo sclerotico di osso denso. Si tratta di una rara forma di osteomielite subacuta che fu descritta per la prima volta da Sir Benjamin Brodie nel 1832. Egli aveva identificato 8 casi di osteomielite nella tibia in cui l’infezione era ben circoscritta, con presentazione subacuta o cronica (piuttosto che acuta), e senza evidenza di malattia sistemica o febbre. L’ascesso è di solito localizzato all’interno della metafisi delle ossa lunghe, anche se il coinvolgimento diafisario è stato riportato in alcuni casi. Si pensa che il coinvolgimento diafisario sia più comune negli adulti. La tibia è l’osso più comunemente coinvolto, ma sono stati riportati anche casi che coinvolgono il femore, la fibula, l’ulna, il radio e l’astragalo. Gli ascessi di Brodie sono visti soprattutto nei bambini e negli adolescenti con un’età media di 19,5 anni e c’è una leggera predominanza maschile (rapporto uomo-donna di 3 : 2). L’agente patogeno più comunemente identificato è lo stafilococco aureo, anche se in circa il 25% dei casi, nessun organismo viene identificato. Altri patogeni come Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. e Salmonella typhi sono stati riportati in letteratura.
I pazienti possono presentarsi lamentando un dolore profondo nell’area interessata che dura da settimane a mesi in assenza di trauma e sono tipicamente afebrili. I risultati di laboratorio di solito includono una normale conta dei globuli bianchi e differenziale. La velocità di eritrosedimentazione e i livelli di proteina C-reattiva possono essere normali o possono essere elevati in circa il 50% dei casi, suggerendo un’infezione attiva. La diagnosi è fatta principalmente attraverso l’imaging radiologico: le radiografie semplici rivelano un’area di lucidità centrale circondata da un margine sclerotico. La tomografia computerizzata (TC) mostra le caratteristiche viste nella radiografia normale, ma migliora la visualizzazione dei tratti di seno e dei sequestri eccentrici che aiutano a rilevare l’infezione. La risonanza magnetica (MRI) mostra i tratti caratteristici tra cui l’aumento pronunciato del bordo, il segno della “doppia linea” e il segno della “penombra” e rivela la natura ben circoscritta della lesione rispetto al coinvolgimento più esteso visto nell’osteomielite diffusa. La SPECT-CT è una tecnica di imaging ibrida che è stata utilizzata anche nella diagnosi dell’ascesso di Brodie. Essa integra la tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli (SPECT) e la TAC di routine, permettendo la fusione diretta delle informazioni morfologiche e funzionali. La correlazione dell’imaging funzionale ai dati anatomici aumenta la sensibilità e la specificità del rilevamento e della localizzazione di un processo infettivo o di un tumore, evitando i falsi positivi e i risultati equivoci visti con la scintigrafia. L’ascesso di Brodie è stato descritto radiologicamente come una “lesione litica geografica con bordi moderatamente bene o ben definiti e senza massa di tessuto molle, matrice, distruzione corticale o allargamento osseo che si verifica nelle ossa lunghe”. L’analisi istopatologica del campione chirurgico può anche aiutare nella diagnosi.
Il trattamento dell’ascesso di Brodie comporta tipicamente lo sbrigliamento chirurgico e una terapia antibiotica prolungata, che di solito dura circa sei settimane. Lo sbrigliamento chirurgico dovrebbe essere accurato, con la rimozione di tutte le ossa necrotiche e non vitali e qualsiasi tessuto di granulazione infetto per prevenire la reinfezione. Lo sbrigliamento fornisce anche campioni per aiutare a identificare l’agente patogeno causale. La selezione degli antibiotici dovrebbe essere guidata dai dati della coltura, se disponibili. L’innesto osseo dovrebbe essere considerato per i pazienti con lesioni maggiori di 3 cm o quelli pensati per essere a rischio di frattura.
Il nostro caso è unico a causa della crisi vasoocclusiva falciforme confondente che il nostro paziente ha presentato e che potrebbe spiegare il suo dolore. Alcuni pazienti con malattia falciforme riportano anche un dolore cronico gestibile agli arti anche quando non sono in una crisi acuta. Il suo dolore alla coscia è stato inizialmente attribuito alla crisi vasoocclusiva e la diagnosi di ascesso di Brodie è stata fatta solo dopo che la risonanza magnetica degli arti inferiori è stata ottenuta per le febbri persistenti. A nostra conoscenza, solo un caso precedente di ascesso di Brodie mascherato come crisi vasoocclusiva delle cellule di falce è stato segnalato. Il paziente è stato diagnosticato tramite imaging SPECT-CT e trattato con debridement chirurgico e antibiotici IV. L’ascesso di Brodie dovrebbe quindi essere considerato nella differenziale per un paziente con malattia falciforme che presenta una crisi di dolore vasoocclusivo.
4. Conclusione
L’ascesso di Brodie è una rara osteomielite subacuta che può essere quiescente nella presentazione, senza febbre o evidenza di infezione sistemica. Il sospetto clinico è quindi necessario per fare la diagnosi. La diagnosi è di solito fatta con l’imaging radiologico e la condizione è trattata con debridement chirurgico e antibiotici. L’ascesso di Brodie dovrebbe essere considerato nella diagnosi differenziale di un paziente malato che lamenta un dolore osseo subacuto.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi e non hanno ricevuto alcun pagamento nella preparazione di questo articolo o nella conduzione dello studio.