Axillary Lymphadenopathy as the Debut of a Carcinoma Arising in a Fibroadenoma | Cirugía Española (English Edition)
I fibroadenomi sono i più frequenti tumori benigni del seno. Sono una proliferazione benigna della componente mesenchimale ed epiteliale della mammella, di dimensioni variabili, anche se di solito inferiori a 2 cm. In generale, questi tumori sono mobili e ben definiti, non causano dolore e si sviluppano preferibilmente in donne giovani tra la seconda e la terza decade di vita. In rare occasioni, i fibroadenomi sono associati allo sviluppo di carcinomi, che generalmente appaiono nella quinta decade di vita, circa 20 anni dopo il picco di incidenza dei fibroadenomi semplici. Presentiamo il caso di un carcinoma duttale invasivo nel contesto di un fibroadenoma mammario che è stato diagnosticato dopo aver presentato metastasi linfonodali ascellari.
La paziente è una donna di 48 anni in premenopausa senza gravidanze precedenti che era stata monitorata per i precedenti 10 anni a causa di un fibroadenoma del seno destro. Sull’ultima mammografia, sono stati osservati dei cambiamenti nell’immagine del fibroadenoma rispetto agli studi precedenti; sono state rilevate anche sospette linfoadenopatie ascellari maligne. In particolare, alla giunzione tra i quadranti superiori della mammella destra, la mammografia ha dimostrato una massa nodulare densa, parzialmente definita e con calcificazioni grossolane, oltre a calcificazioni interne puntuali più aspecifiche, con una sospetta diagnosi di fibroadenoma (BI-RADS 0). Tuttavia, poiché c’erano cambiamenti atipici rispetto alle mammografie precedenti, sono stati ordinati lo studio ecografico e la biopsia della lesione.
L’ecografia ha rilevato un nodulo irregolare e mal definito di 2,6cm×1,6cm alla giunzione del quadrante superiore del seno destro, categoria BI-RADS IV, e 2 linfoadenopatie di 19 e 10mm nel prolungamento ascellare destro, con perdita di ilo grasso e un aspetto maligno (Fig. 1). Lo studio è stato completato con una core agobiopsia ecoguidata del nodulo e un’aspirazione con ago sottile (FNA) di una linfoadenopatia ascellare. I risultati istologici hanno riportato un tessuto con caratteristiche di fibroadenoma, ma i dotti erano coperti da diversi strati di cellule atipiche che erano sospette di carcinoma duttale. L’FNA della linfoadenopatia ascellare ha confermato un carcinoma metastatico.
(A) Prolungamento ascellare destro che mostra una linfoadenopatia di 19 mm con perdita dell’ilo grasso e aspetto infiltrativo; e (B) alla giunzione dei quadranti del seno destro, si osserva un nodulo irregolare e mal definito (BI-RADS-IV).
Lo studio di estensione era negativo. La tumorectomia è stata eseguita alla giunzione dei quadranti superiori del seno destro usando la mammoplastica round-block con la linfoadenectomia ascellare destra standard. Lo studio intraoperatorio dei campioni chirurgici ha dimostrato un fibroadenoma con carcinoma in situ e infiltrante e margini liberi da tumore.
Lo studio istopatologico definitivo era un carcinoma duttale invasivo scarsamente differenziato in 2 focolai invasivi (il più grande misurava 0.7cm×0.5cm) su un esteso carcinoma duttale di alto grado nucleare con necrosi. Entrambe le lesioni infiltranti e duttali interessavano focalmente il tessuto mammario circostante ed erano situate all’interno di un fibroadenoma (Fig. 2). I margini chirurgici erano liberi. C’era invasione vascolare e 2 linfonodi dei 18 che erano stati resecati presentavano metastasi, senza evidenza di rottura capsulare (pT1b pN1a). L’immunoistochimica ha mostrato: RE +++, RPg +++, Ki67 20%, HER-2 negativo. Abbiamo deciso di completare il trattamento con polichemioterapia, radioterapia e terapia ormonale.
(A) Atipia intensa e frequenti figure mitotiche (H-E 20×) e (B) nella periferia della lesione, si osserva l’infiltrazione dello stroma circostante, che conferma la diagnosi di carcinoma duttale invasivo (H-E 10×).
La progressione della componente epiteliale a carcinoma in situ e invasivo è stata descritta in letteratura; è solitamente un reperto incidentale dopo la resezione del fibroadenoma.1-4 I primi a riportare un carcinoma nel contesto di un fibroadenoma furono Cheatle e Cutler nel 1931,5 e ad oggi sono stati riportati circa 200 casi.
L’incidenza del carcinoma all’interno di un fibroadenoma è dello 0,1%-0,3%, con un picco di incidenza tra i 42 e i 44 anni.3,6-8 La maggior parte dei carcinomi che nascono da un fibroadenoma sono neoplasie in situ, e il tipo lobulare è il più frequente.7 I casi di carcinoma duttale invasivo, come nella nostra paziente, sono estremamente rari.7,8 È quindi eccezionale trovare un caso simile al nostro, in cui si evidenzia la manifestazione clinica con coinvolgimento ascellare.
I fibroadenomi complessi e le malattie proliferative adiacenti ai fibroadenomi sono associati ad un lieve aumento del rischio di cancro al seno.7 Nonostante la bassa incidenza di carcinomi all’interno dei fibroadenomi, i chirurghi dovrebbero tenere presente questa rara entità clinica durante il follow-up delle donne oltre i 35 anni che presentano cambiamenti atipici nei tumori solidi e ben definiti della mammella. I criteri clinici e radiologici dovrebbero aiutarci a identificare una possibile malignizzazione e, di conseguenza, dovrebbero essere effettuate delle biopsie.9 Da un punto di vista clinico, i segni sospetti per la malignizzazione del fibroadenoma includono l’aumento delle dimensioni all’esame fisico, la presenza di bordi imprecisi e l’attaccamento al tessuto circostante. Inoltre, i segni radiologici che meritano ulteriore attenzione sono la crescita, la forma irregolare e la presenza di microcalcificazioni raggruppate.6,10
Per quanto riguarda il trattamento, il numero di casi riportati in letteratura non è sufficiente per trarre conclusioni sulle decisioni terapeutiche. Come circostanza eccezionale, sono stati riportati altri carcinomi in associazione con il tumore primario, che sono stati adiacenti o nel seno controlaterale.6 Pertanto, si raccomandano studi dettagliati di entrambi i seni per evitare che altre lesioni passino inosservate durante la chirurgia, e il trattamento (tumorectomia o chirurgia più estesa) dovrebbe essere progettato in base ai risultati degli studi preoperatori. Il comportamento biologico dei carcinomi che nascono da un fibroadenoma è lo stesso di quello di un carcinoma mammario non correlato al fibroadenoma; pertanto, la raccomandazione è di seguire i principi generali del cancro al seno in situ o invasivo.