Bloodstream Infection

Bloodstream Infections

BSI sono tra le infezioni più gravi causate da P. aeruginosa, con tassi di mortalità che raggiungono il 60%. La sorveglianza nazionale e il controllo degli agenti patogeni di importanza epidemiologica (SCOPE), che includeva i dati di 49 ospedali statunitensi, ha riferito che dal 1995 al 2002 l’incidenza delle BSI nosocomiali da P. aeruginosa era di 2,1 per 10.000 ricoveri in ospedale. P. aeruginosa era il terzo batterio gram-negativo più comune che causava BSI nosocomiali e rappresentava il 4,3% di tutti i casi. Nei reparti di terapia intensiva, P. aeruginosa era il quinto più comune isolato implicato nelle BSI, con il 4,7% di tutti i casi, ed era il settimo più comune isolato nei reparti non di terapia intensiva, con il 3,8% dei casi.48 Fuori dagli Stati Uniti, P. aeruginosa è implicato in ancora più casi di BSI nosocomiali.49 In uno studio di sorveglianza che ha raccolto dati da 16 ospedali brasiliani dal 2007 al 2010 e ha usato la stessa metodologia dello studio SCOPE appena menzionato, l’8,9% di tutte le BSI nosocomiali erano causate da P. aeruginosa.

I fattori di rischio per le BSI da P. aeruginosa includono immunodeficienza, precedente ospedalizzazione, precedente esposizione antimicrobica, età avanzata, precedente chirurgia e dispositivi invasivi.50-52 Molti di questi fattori di rischio rappresentano un’associazione con la BSI, indipendentemente dal patogeno implicato.

I tassi di mortalità per la BSI nosocomiale causata da P. aeruginosa BSI sono tra i più alti. La grande maggioranza delle percentuali di mortalità grezza riportate da grandi studi di sorveglianza vanno dal 39% al 60%. Queste percentuali sono simili a quelle causate da specie di Candida.48,49 Alcuni studi, tuttavia, riportano tassi di mortalità inferiori, che vanno dal 12% al 30%.53-55 L’ampia gamma di tassi di mortalità da studi diversi riflette la moltitudine di fattori che influenzano gli esiti associati alle BSI. Per P. aeruginosa BSI, l’età avanzata, l’alto punteggio APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), la sepsi, il cattivo stato funzionale, la batteriemia polimicrobica e una terapia antimicrobica iniziale inappropriata sono stati tutti associati a un aumento del rischio di mortalità.51,54-57

Anche la resistenza multifarmaco (MDR) è un fattore di rischio per un aumento della mortalità. I tassi di mortalità tra i ceppi di P. aeruginosa MDR sono da due a tre volte superiori rispetto ai ceppi non MDR.53,58 Poiché una terapia empirica iniziale inappropriata è una delle principali cause di questi tassi di mortalità più elevati, la terapia combinata per il trattamento empirico è giustificata quando i tassi di MDR sono elevati (vedi più avanti).59

La caratteristica distintiva predominante della BSI da P. aeruginosa è la presenza di ecthyma gangrenosum. Sebbene non sia patognomonico per P. aeruginosa, la presenza di queste lesioni cutanee caratteristiche dovrebbe sollevare un alto sospetto per questo patogeno (vedi “Infezioni della pelle e dei tessuti molli”).

Il trattamento di P. aeruginosa BSI è incentrato sulla controversia della monoterapia contro la terapia combinata. Alcuni studi precedenti sostengono l’uso della terapia combinata poiché i tassi di mortalità erano più bassi quando due agenti antimicrobici, invece di un singolo agente, venivano usati per trattare le BSI causate da P. aeruginosa.60 Il limite principale di questi studi è che in molti il braccio di studio della monoterapia consisteva solo in un aminoglicoside, che è subottimale per il trattamento delle BSI da P. aeruginosa.61 In una meta-analisi, che ha anche concluso che la terapia combinata è superiore alla monoterapia, quattro dei cinque studi inclusi hanno usato aminoglicosidi nel braccio di studio della monoterapia.62 Ci sono numerose altre limitazioni negli studi più vecchi che sostengono l’uso della terapia combinata, tra cui la mancanza di doppio cieco e randomizzazione, diverse fonti di BSI, la mancanza di rettifica retrospettiva per il tempo di inizio della terapia antimicrobica appropriata e la durata del follow-up. Il confondimento per indicazione, per cui i pazienti gravemente malati ricevono la terapia combinata, è un’altra limitazione degli studi che affrontano questo tema. Un’altra ragione che viene spesso citata per sostenere la terapia combinata è la potenziale sinergia tra i due agenti antimicrobici, di solito un β-lattamico e un aminoglicoside. Sebbene studi in vitro e su animali dimostrino il beneficio di questo regime combinato, gli studi clinici hanno fornito dati contrastanti.60,63 Prevenire l’emergere della resistenza antimicrobica è un’altra ragione spesso citata per sostenere l’uso della terapia combinata, ma ci sono dati minimi a sostegno di questa affermazione. Somministrare la dose appropriata, alla frequenza corretta e per la durata ottimale, è probabilmente più importante per prevenire l’emergere della resistenza rispetto alla terapia combinata. L’inizio tempestivo degli agenti antimicrobici appropriati è anche la chiave per un esito positivo, così come la rimozione dei dispositivi invasivi se implicati.

In generale, la grande maggioranza degli studi più recenti non mostra un beneficio di sopravvivenza tra la terapia combinata e la monoterapia per la terapia definitiva.64-68 Tuttavia, la conclusione principale della maggior parte dei ricercatori è che sono necessari grandi studi clinici randomizzati per rispondere definitivamente alla questione dell’efficacia tra la terapia di combinazione e la monoterapia.

L’uso della terapia di combinazione dovrebbe essere fortemente considerato nel paziente gravemente malato per il trattamento empirico di P. aeruginosa BSI, specialmente in quelle istituzioni sanitarie con pazienti con un alto tasso di resistenza ai farmaci. L’uso della terapia combinata garantirà quindi che almeno un agente antimicrobico sia efficace contro il ceppo infettante di P. aeruginosa. Si dovrebbe poi considerare la possibilità di passare a un singolo agente antimicrobico, una volta disponibili i profili di suscettibilità antimicrobica. Il restringimento a un singolo agente è particolarmente rilevante quando la terapia combinata include un aminoglicoside, perché questo regime è associato a una maggiore nefrotossicità.67,68 Altri eventi avversi che hanno maggiori probabilità di verificarsi con la terapia di combinazione, rispetto alla monoterapia, includono un aumento del rischio di infezione da Clostridium difficile, ulteriori alterazioni degli effetti protettivi del microbiota umano contro la colonizzazione da parte di altri organismi multi-farmaco-resistenti e infezioni fungine.

Gli agenti antimicrobici efficaci contro P. aeruginosa e le dosi appropriate sono elencati nella Tabella 221-3. Le polimixine (colistina, polimixina B) devono essere riservate alla P. aeruginosa MDR, quando non sono disponibili altre alternative, perché questa classe di agenti è inferiore agli altri agenti antipseudomonici disponibili.69 L’infusione continua ad alte dosi di β-lattamici è stata utilizzata con successo anche nel trattamento delle BSI causate da P. aeruginosa MDR. Moriyama e soci hanno riportato tre pazienti infettati da ceppi di P. aeruginosa MDR che sono stati trattati con successo con un’infusione continua di ceftazidime (da 6,5 a 16,8 g/giorno) o aztreonam (8,4 g/giorno) e tobramicina.70 Il razionale dietro questo approccio è che l’attività antibatterica dei β-lattami dipende dal tempo in cui la concentrazione antimicrobica è al di sopra della concentrazione minima inibitoria dei batteri. L’uso dell’infusione continua assicura che la concentrazione del β-lattamico sia al di sopra della concentrazione minima inibitoria per l’intero intervallo di dosaggio, mentre il dosaggio intermittente può causare la caduta della concentrazione al di sotto della concentrazione minima inibitoria. Tuttavia, sono necessari futuri studi clinici per convalidare ulteriormente questo regime di trattamento.