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Health Information Management Office of Informatics and Analytics

Nota IMPORTANTE: Questa scheda informativa indica l’uso dei codici della classificazione internazionale delle malattie, decima revisione (ICD-10) in vigore dal 1 ottobre 2015. TUTTE LE VERSIONI PRECEDENTI DI QUESTO FACT SHEET SONO RINVIATE.

BACKGROUND: La Veterans Health Administration (VHA) ha la necessità, al meglio delle sue capacità, di identificare e segnalare in modo univoco la Traumatic Brain Injury (TBI), le sue condizioni, la sindrome e i sintomi derivanti da tali lesioni. VHA in collaborazione con il Dipartimento della Difesa (DOD) hanno sostenuto lo sviluppo di codici TBI per catturare e riflettere più accuratamente TBI e i suoi effetti.

CODICAZIONE DELL’INCONTRO INIZIALE: I codici ICD-10-CM ora forniscono la specificità di iniziale, successivo, e/o sequela per descrivere la lesione; tuttavia il settimo carattere di A sarà utilizzato per identificare la prima volta che il paziente viene visto per la lesione, indipendentemente da quando la lesione ha avuto luogo. Se una lesione si è verificata nel passato diversi mesi o anche anni prima, ma il paziente non ha mai cercato il trattamento per la lesione in precedenza, la prima volta che il paziente viene VISTO per la lesione è considerato il trattamento iniziale.

Un incontro iniziale non si riferisce alla prima volta che il paziente viene visto da ogni clinico per quella particolare TBI. Piuttosto, un incontro iniziale è definito come la prima volta che il paziente viene visto da qualsiasi professionista medico per la TBI, indipendentemente da quando la lesione ha avuto luogo anche se si è verificato diverse settimane, mesi o anni prima dell’incontro, e per ulteriori incontri in cui il paziente sta ricevendo “trattamento attivo” come definito nelle linee guida ufficiali ICD-10-CM per la codifica e la segnalazione. La documentazione clinica deve indicare chiaramente che l’incontro codificato è l’incontro iniziale per quella particolare lesione.

Per ICD-10-CM il 7° carattere appropriato sarà aggiunto al codice per indicare il tipo di incontro:

• A incontro iniziale sarà usato mentre il paziente sta ricevendo il trattamento attivo per la condizione
• D incontro successivo sarà usato per gli incontri dopo che il paziente ha ricevuto il trattamento attivo di la condizione e riceve cure di routine per la condizione durante la fase di guarigione o recupero
• S sequela sarà usata per complicazioni che sorgono come risultato diretto della condizione

Incontro iniziale: Il veterano viene visto per la prima volta in una struttura VA per problemi di memoria, così come ogni altro incontro in cui il paziente riceve un “trattamento attivo”. Durante l’anamnesi il medico determina, sulla base dell’autodichiarazione del veterano, che c’è stata una breve perdita di coscienza inferiore a 30 minuti a causa dell’esplosione di un ordigno esplosivo improvvisato (IED). Non c’è alcuna prova nella documentazione della frattura del cranio. Il veterano riferisce di non aver mai cercato un trattamento per questa condizione che ora sta causando problemi significativi sul lavoro. Il medico seleziona i codici TBI Not Otherwise Specified (NOS) con perdita di coscienza di 30 minuti o meno, incontro iniziale (S06.9X1A) e i codici per la perdita di memoria NOS (R41.3), e operazioni di guerra con esplosione di ordigno esplosivo improvvisato (IED), personale militare (Y36.230A).

ICD-10 ora codifica in base alla perdita di coscienza (LOC) tempo dopo la lesione. Al fine di garantire il livello più accurato e appropriato di codifica, la documentazione deve indicare chiaramente se c’è stata una LOC a causa della ferita e la durata della LOC. Se la documentazione non definisce chiaramente la LOC, deve essere codificato lo stato di coscienza non specificato. Si prega di fare riferimento al dipartimento di codifica della gestione delle informazioni sanitarie per ulteriori indicazioni.

FOLLOW UP CARE (Subsequent/Sequela Encounter): La designazione di incontro successivo sarà usata per gli incontri dopo che il paziente ha ricevuto il trattamento attivo della condizione e sta ricevendo le cure di routine per la condizione durante la fase di guarigione o recupero, e la designazione di sequela (effetto tardivo) sarà usata per le complicazioni che sorgono come risultato diretto della condizione. Per le visite di follow-up per gli effetti tardivi direttamente collegati a una precedente TBI, il codice sintomo(i) che meglio rappresenta il reclamo principale o i sintomi del paziente (ad esempio, mal di testa, insonnia, vertigini) sono codificati, seguiti dal codice appropriato di effetto tardivo o dal codice sequela. Questo sarà il codice iniziale della lesione TBI con il settimo carattere S per la sequela. Gli effetti tardivi includono qualsiasi sintomo o sequela della lesione specificata come tale, che può verificarsi in qualsiasi momento dopo l’insorgenza della lesione. Il codice delle cause esterne di morbilità (V01-Y99) dovrà anche essere aggiunto con un settimo carattere di S.

L’accoppiamento del codice sintomo e del codice effetto tardivo è l’UNICO MODO in cui i sintomi possono essere causalmente e univocamente associati alla TBI ed è essenziale per la classificazione accurata della TBI.

RIABILITAZIONE: Per i pazienti affetti da TBI che ricevono una riabilitazione ospedaliera o ambulatoriale, la prima diagnosi inserita è lo scopo della condizione appropriata per la quale il servizio di riabilitazione viene eseguito (es. deficit neurologici, emiparesi, ecc.) e poi il codice TBI appropriato con il settimo carattere di D per incontro successivo o S per sequela (S06.2, S06.3, o S06.9). Anche il codice Cause Esterne di Morbilità (V01-Y99) dovrà essere aggiunto con un settimo carattere di S.

USO del CODICE Z87.820: Z87.820 Storia personale di lesione cerebrale traumatica è stato sviluppato per indicare che si è verificato un precedente TBI e può avere un impatto sulla cura attuale. Il codice Z87.820 non è usato insieme ai codici di effetti tardivi; piuttosto il codice Z è usato quando non è disponibile nessun altro codice per riflettere una precedente TBI. Normalmente, il codice Z87.820 viene utilizzato per identificare una storia personale di lesioni con o senza una diagnosi confermata. Una storia di una malattia, anche se non più presente, è un’informazione importante che può modificare il tipo di trattamento ordinato.

TBI SCREENING: Il codice Z13.850 dovrebbe essere utilizzato se lo screening TBI si verifica in una visita, se lo screening è positivo o meno. Un codice di diagnosi TBI non deve essere inserito per uno screening positivo poiché uno screening TBI positivo non indica una diagnosi TBI. Un codice di diagnosi TBI può essere inserito solo per l’incontro in cui viene fatta la diagnosi.

• Esempi di codici ICD-10-CM tipicamente associati a TBI
• Ferimenti acuti
• Codici Effetto Tardivo o Sequela
• Sintomi che coinvolgono lo stato emotivo
• Sintomi che coinvolgono la funzione cognitiva e la consapevolezza
• Effetti fisici della TBI

Esempi di codici ICD-10-CM tipicamente associati a TBI

Ferimenti acuti

Codice serie	Descrizione
S02.0xx	Fratture della volta del cranio-richiede un settimo carattere per il tipo di incontro e la guarigione
S02.1	Fratture della base del cranio-richiede due cifre e un settimo carattere
S06.0	Concussione-richiede due cifre e un settimo carattere
S06.1	Edema cerebrale traumatico-richiede due cifre e un settimo carattere
S06.2	Trauma cerebrale diffuso-richiede due cifre e un settimo carattere
S06.30	Lesione cerebrale traumatica focale-richiede una cifra addizionale e un settimo carattere
S06.31	Contusione e lacerazione del cervello destro-richiede una cifra addizionale e un settimo carattere
S06.32	Contusione e lacerazione di cerebro sinistro-richiede una cifra addizionale e un settimo carattere
S06.33	Contusione e lacerazione di cerebro, non specificato-richiede una cifra addizionale e un settimo carattere
S09.x	lesione intracranica non specificata (TBI NOS)-richiede una cifra aggiuntiva e un settimo carattere

Codici Effetto Tardivo o Sequela

S09.x

Codice Serie	Descrizione
S06.2	Ferimento cerebrale traumatico diffuso-richiede due cifre e un settimo carattere di S
S06.30	Ferimento cerebrale traumatico focale-richiede un’ulteriore cifra e un settimo carattere di S
Lesione intracranica non specificata (TBI NOS)-richiede una cifra addizionale e un settimo carattere di S

Sintomi che coinvolgono lo stato emotivo

ICD-10 Codice	Sintomo
R45.0	Nervosismo
R45.4	Irritabilità e collera
R45.87	Impulsività
R45.86	Labilità emotiva
R45.3	Demoralizzazione e apatia
R45.89	Altri segni e sintomi che coinvolgono lo stato emotivo

Sintomi che coinvolgono la funzione cognitiva e la consapevolezza

ICD-10 Codice	Sintomo
R41.840	Deficit di attenzione e concentrazione
R41.841	Deficit di comunicazione cognitiva
R41.842	Deficit visuo-spaziale
R41.843	Deficit psicomotorio
R41.844	Deficit del lobo frontale e della funzione esecutiva
R41.89	Altri segni e sintomi che coinvolgono le funzioni cognitive e la consapevolezza

Nota: I deficit della memoria saranno codificati come R41.3.

Effetti fisici della TBI

Codice ICD-10	Descrizione
G44.301	Cefalea post-traumatica, non specificata, intrattabile
G44309	Cefalea post-traumatica, non specificata, non intrattabile
G44.321	Cefalea cronica posttraumatica, non specificata, intrattabile
G44.329	Cefalea cronica posttraumatica, non specificata, non intrattabile
R42.	Vibrazione
R43.0	Perdita dell’olfatto (anosmia)
R43.8	Altri disturbi dell’olfatto e del gusto
R47.82	Condizioni di disturbo della fluenza classificate altrove
R47.81	Discorso confuso
R56.1	Crisi post-traumatiche

Rivedere tutta la documentazione esistente, compresa quella da fonti esterne, per assicurare che non sia stato assegnato un precedente codice TBI. Chiarire i sintomi documentati del paziente rispondendo alle seguenti domande	Severità della TBI
Durata: Il sintomo è esistito per giorni, settimane o mesi? Il sintomo si è verificato solo a intermittenza? Ci sono momenti della giornata in cui il sintomo o i sintomi sono peggiori? In particolare per quanto riguarda il dolore e l’affaticamento, il paziente può definire se questi sintomi si verificano 2 o 3 giorni al mese o costantemente?	I criteri diagnostici seguenti non predicono l’esito funzionale o riabilitativo del paziente. Il livello di lesione si basa sullo stato del paziente al momento della lesione, sulla base di segni osservabili come il livello di coscienza, l’amnesia post-traumatica e la scalatura del coma.
Insorgenza: Il paziente può ricordare esattamente come sono iniziati i sintomi? Sono stati gli eventi scatenanti, sia fisici che emotivi? L’inizio è stato sottile e graduale, o ci sono modelli mutevoli?
Posizione: Il sintomo è localizzato o diffuso? Il paziente può localizzare il sintomo indicandolo? Se il dolore è diffuso, coinvolge più di un’area o quadrante del corpo?	AOC – Alterazione della coscienza/stato mentale LOC – Perdita di coscienza PTA – Amnesia post-traumatica GCS – Glasgow Coma Scale
Comorbidità: Il paziente ha qualche diagnosi coesistente? Qual è la relazione tra l’insorgenza e la gravità delle malattie coesistenti e i sintomi di fatica e/o dolore? Ci sono diagnosi co-morbide? Ci sono nuovi cambiamenti nel peso, nell’umore o nella dieta del paziente?
Episodi precedenti: Se i sintomi sono episodici, qual è il modello per quanto riguarda i tempi, l’intensità, gli eventi scatenanti, e la risposta al trattamento?	Codifica della procedura aggiuntiva per la cura della TBI
Intensità e impatto: quanto sono gravi i sintomi (scala di valutazione 1-10)? Chiedere al paziente di descrivere qualsiasi nuova limitazione che ha sperimentato rispetto al suo solito stile di vita, come limitazioni nella resistenza fisica o nella forza (ad esempio salire le scale, fare shopping, o la qualità del sonno).	Se viene completato l’esame psicomotorio dello stato neurocomportamentale, il fornitore dovrebbe anche utilizzare il codice CPT 96116. Questo codice include il tempo per il test, l’interpretazione, e deve essere preparato un rapporto scritto. La codifica viene completata in unità di 1 ora, ma qualsiasi cosa inferiore a un’ora viene dichiarata come 1 unità. La documentazione deve includere parti clinicamente indicate di una valutazione del pensiero, del ragionamento e del giudizio (per esempio, attenzione, conoscenza acquisita, linguaggio, memoria e risoluzione dei problemi).
Trattamento precedente e farmaci: Chiedere al paziente di portare copie delle precedenti cartelle cliniche riguardanti il trattamento della lesione, o chiedere al paziente di autorizzare il VA a ricevere copie e/o discutere la storia medica con il precedente medico. Chiedere al paziente di portare con sé i flaconi dei farmaci e documentarli nel CPRS. Discutere con il paziente quali mediazioni sono state o non sono state utili.	Documentazione Domande recuperate dalle tabelle in VA/DoD Clinical Practice Guidelines for Management of Concussion/mTBI 2.0, Retrieved August 5, 2015, da VA/DoD Clinical Practice Guidelines