Bradiritmie

Introduzione

Le bradiaritmie sono un riscontro clinico comune e possono essere fisiologiche, come negli atleti, o causate da una disfunzione nel sistema di conduzione cardiaca a livello del nodo del seno, del nodo atrioventricolare o del sistema His/Purkinje. Il fattore prognostico più importante è la localizzazione del blocco e la cardiomiopatia sottostante. Pertanto, è fondamentale stabilire la diagnosi corretta, poiché alcune bradiaritmie hanno una prognosi eccellente e non richiedono trattamento, mentre altre possono essere pericolose per la vita.

Presentazione clinica

La presentazione clinica delle bradiaritmie dipende dalla loro durata (persistente o intermittente), dalla gravità e dalla conseguente riduzione della portata cardiaca. La bradicardia persistente è associata a sintomi come affaticamento, incapacità di concentrarsi, deterioramento cognitivo, vertigini, mancanza di respiro o intolleranza all’esercizio, mentre la bradicardia intermittente si presenta più spesso con vertigini, visione offuscata, sensazione di testa leggera e sincope causata da una diminuzione improvvisa della perfusione cerebrale. Il dolore al petto non correlato allo sforzo potrebbe essere dovuto all’ipoperfusione cardiaca. Una ridotta capacità di esercizio può verificarsi con normocardia nei casi di incompetenza cronotropa, che è definita come insufficiente accelerazione della frequenza cardiaca in risposta a fattori fisici o emotivi. Raramente, sintomi simili alla sindrome del pacemaker (pulsazioni alla testa e al collo) possono essere osservati in pazienti affetti da blocco atrioventricolare (AV) di primo grado con tempi di conduzione AV molto lunghi (PQ >300 ms). La contrazione atriale diastolica precoce è a spese del riempimento diastolico precoce e può verificarsi un rigurgito mitralico diastolico. La sindrome di Adam-Stokes è uno svenimento causato da un blocco AV parossistico infranodale e da un’asistolia prolungata dovuta alla soppressione della formazione degli impulsi dei pacemaker sussidiari che porta all’asistolia prolungata. Una seconda causa potenziale della sindrome di Adam-Stokes in pazienti con blocco AV completo è la tachicardia ventricolare polimorfa (torsade des pointes) provocata da battiti prematuri ventricolari con un lungo intervallo di accoppiamento che si verifica durante l’onda T della depolarizzazione ventricolare precedente a causa di un intervallo QT molto lungo (vedi fig. 1).

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Cause intrinseche ed estrinseche delle bradiaritmie

La causa primaria numero uno delle bradiaritmie è l’invecchiamento che porta alla fibrosi e alla degenerazione del sistema di conduzione e delle cellule pacemaker. L’ipertensione, il diabete mellito e la cardiopatia ischemica cronica sono considerati fattori di rischio. L’ischemia acuta o cronica nel territorio dell’arteria coronaria destra può provocare bradicardia sinusale. L’occlusione prossimale dell’arteria coronaria sinistra o di un’arteria circonflessa destra dominante è più probabile che porti a problemi di conduzione subnodale come il blocco AV di secondo grado o il blocco del fascio, così come il blocco AV transitorio di terzo grado. Una causa rara di malattia del nodo del seno è la disfunzione dei canali ionici. Sono state descritte mutazioni nei geni SCN5A, HCN4 e MYH6. Le cause intrinseche ed estrinseche più comuni di bradiaritmie sono elencate nella tabella 1. La causa estrinseca più comune di bradiaritmie sono i farmaci (tabella 2). Il cuore dell’atleta può imitare la malattia del nodo del seno o essere associato ad alterazioni della conduzione come conseguenza di un aumento del tono vagale, una diminuzione del tono simpatico e adattamenti strutturali cardiaci. Questi adattamenti sono di solito visti in atleti impegnati in sport di resistenza ad alta intensità. L’ipersensibilità del seno carotideo è una risposta esagerata alla stimolazione dei barocettori della carotide. L’attivazione vagale / inibizione simpatica si traduce in una caduta superiore al previsto della frequenza cardiaca e la pressione sanguigna e può portare a bradicardia sinusale senza alterazione strutturale del nodo del seno stesso. Tende ad essere osservato prevalentemente nei maschi anziani (vedi fig. 2).

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Diagnosi

La morfologia dell’onda P e la sua relazione con il complesso QRS, così come la durata dell’intervallo PR, sono fondamentali per la diagnosi di qualsiasi bradiaritmia, che di solito può essere fatta da un ECG a 12 derivazioni. Inoltre, i test autonomici possono essere utili per differenziare il blocco AV intranodale da quello infranodale di tipo 2 o quando si sospetta una sincope riflessa. La correlazione sintomo-ritmo è cruciale per distinguere i risultati elettrografici asintomatici dalle bradiaritmie sintomatiche che richiedono un trattamento. Nei casi di sintomi episodici, con o senza evidenza ECG di malattia di conduzione, sono necessarie registrazioni Holter ambulatoriali per stabilire la diagnosi corretta. La durata necessaria per il monitoraggio del ritmo è data dalla frequenza dei sintomi. Nei casi di ricorrenza quotidiana, un Holter di 24 ore può essere sufficiente. I sintomi con ricorrenza almeno debole dovrebbero essere rilevati su una registrazione di 7 giorni . In caso di sintomi meno frequenti, può essere utile un registratore ad anello impiantabile. Il test elettrofisiologico invasivo è raccomandato nei pazienti con sincope inspiegabile e precedente infarto miocardico, bradicardia sinusale, blocco di branca o palpitazioni improvvise brevi non documentate. Lo screening utilizzando un’applicazione basata su smartphone (ad esempio, Kardia di AliveCor®) per ottenere ECG non è adatto ai pazienti con sincope, ma può essere utile nei pazienti con vertigini intermittenti.

Gli esami del sangue possono aiutare a escludere disturbi della tiroide o squilibri elettrolitici. Una volta stabilita la diagnosi di bradiaritmia sintomatica, si raccomanda l’ecocardiografia per valutare la funzione ventricolare sinistra e per verificare la presenza di segni di cardiopatia ischemica, poiché ciò influenzerà la scelta del pacemaker. L’ecocardiografia è un buon strumento di screening per i disturbi infiltrativi. La risonanza magnetica cardiaca è consigliata nei pazienti di età <55 anni per escludere una cardiomiopatia.

Caratteristiche elettrografiche delle bradiaritmie comuni

Malattia del nodo del seno

Il nodo del seno è situato vicino alla giunzione dell’atrio destro e della vena cava superiore. L’onda P del seno è tipicamente positiva in II, III, aVF e bifasica in V1. Ogni onda P è seguita da un complesso QRS e tutti gli intervalli PP sono uguali agli intervalli RR. La bradicardia sinusale è definita da una frequenza cardiaca <60 bpm ed è raramente una causa di instabilità emodinamica. Più frequentemente viene diagnosticata negli anziani o negli atleti. Segni di grave disfunzione del nodo del seno sono bradicardia persistente <45 bpm senza causa identificabile, incompetenza cronotropa e arresto parossistico o persistente del seno, che può verificarsi in combinazione con fibrillazione atriale o flutter (sindrome tachy-brady).

Arresto sinusale

Quando il nodo del seno non riesce a generare un impulso l’onda P corrispondente così come il seguente complesso QRS e l’onda T mancano e si genera una pausa. Di solito il nodo AV o le parti inferiori del sistema di conduzione assumono il ruolo di pacemaker principale e la pausa è seguita da un ritmo giunzionale o un ritmo idioventricolare. Se non si verifica alcun ritmo di fuga, la pausa porta alla sincope e, in situazioni estreme, all’asistolia e il paziente ha bisogno di un supporto cardiaco avanzato immediato. Pause sinusali <3 secondi sono frequenti negli individui normali.

Ritmo giunzionale

Quando il nodo del seno non riesce a generare un impulso il nodo AV può funzionare come pacemaker principale. Gli atri e i ventricoli sono eccitati simultaneamente ad un ritmo di circa 40-60 bpm. La deviazione ECG creata dalla depolarizzazione ventricolare, il complesso QRS, supera di gran lunga l’onda P creata dalla depolarizzazione atriale. L’onda P può essere sepolta all’interno del complesso QRS o può occasionalmente seguire il complesso QRS. Se un’onda P precede il QRS, l’intervallo PR è tipicamente più breve che nel ritmo sinusale (<110 msec) e l’onda P è negativa in II, III, aVF. Gli individui con ritmo di fuga giunzionale sono di solito emodinamicamente stabili, purché non siano altrimenti compromessi.

Ritmo idioventricolare

Come nel ritmo giunzionale, il pacemaker principale non è il nodo del seno ma si trova ora all’interno dei ventricoli. La frequenza cardiaca è più bassa (20-40 bpm) e i complessi QRS sono solitamente ampi poiché i ventricoli non sono depolarizzati attraverso il sistema di conduzione. Questo ritmo può causare instabilità emodinamica.

Blocchi atrioventricolari

Il blocco AV di primo grado è un ritardo nella conduzione atrioventricolare con un intervallo PR >200 ms sull’ECG. Più comunemente il rallentamento della conduzione è a livello del nodo AV, ma alcuni blocchi AV di primo grado con ampi complessi QRS derivano da un blocco infranodale. Poiché il livello del blocco ha un impatto prognostico e può quindi cambiare la gestione del paziente, è importante fare attenzione ai complessi QRS larghi (vedi fig. 3). Il blocco AV di secondo grado Mobitz tipo 1 è un rallentamento progressivo della conduzione atrioventricolare fino a quando un impulso non riesce a condurre al ventricolo (fenomeno Wenckebach). L’intervallo PR si prolunga con incrementi decrescenti mentre l’intervallo RR si accorcia progressivamente. La pausa dopo l’onda P bloccata è inferiore a due volte l’intervallo RR di base. Anche in questo caso, complessi QRS ampi possono indicare un blocco infranodale.

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Il blocco AV di secondo grado di Mobitz tipo 2 appare come un blocco brusco di un’onda P con un intervallo PR fisso. Non c’è prolungamento dell’intervallo PR, e l’intervallo RR che circonda l’onda P bloccata è due volte l’intervallo RR basale. Il Mobitz di tipo 2 è frequentemente associato a significativi disturbi elettrici sottostanti, come il blocco di branca, e può progredire fino al blocco cardiaco completo. Il disturbo di conduzione è nel sistema His-Purkinje. Negli studi elettrofisiologici, viene registrato un elettrogramma H, ma non vi è alcuna attività ventricolare successiva nel ciclo bloccato.

Un blocco AV 2:1 è un blocco AV di secondo grado in cui ogni altra onda P è bloccata. Poiché la principale caratteristica elettrocardiografica utilizzata per differenziare il Mobitz 1 dal Mobitz 2 è la variabilità dell’intervallo PR nel Mobitz 1, è impossibile classificare un blocco AV di secondo grado come Mobitz 1 o Mobitz 2 quando il rapporto di conduzione è 2:1. Il sito del blocco può essere determinato solo con uno studio elettrofisiologico. Nel blocco 2:1 prolungato o permanente, l’impianto di pacemaker è indicato in entrambe le situazioni, di solito per motivi sintomatici. Le caratteristiche che suggeriscono un disturbo della conduzione del nodo AV sono una normale durata del QRS, un intervallo PR molto lungo, un blocco concomitante di tipo 1 e un peggioramento del grado del blocco con manovre vagali. Le caratteristiche opposte si vedono nel blocco infranodale.

Nel blocco AV di alto grado due o più onde P sono bloccate. Può essere associato a un ritmo di fuga giunzionale o ventricolare (vedi fig. 4).

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Il blocco AV di terzo grado è un blocco completo della conduzione atrioventricolare ed è spesso associato a instabilità emodinamica. La dissociazione AV è indicata da una frequenza atriale più rapida di quella ventricolare. La frequenza del ritmo di fuga dipende dal sito del blocco e può essere giunzionale o idioventricolare.

Bandiere rosse per il rinvio immediato

I pazienti instabili con emodinamica compromessa tra cui dolore toracico, confusione o ipotensione richiedono il rinvio immediato alle cure secondarie. I pazienti con bradicardia grave con frequenza ventricolare <30 bpm sono a rischio di torsades des pointes indotta da bradicardia e quindi hanno bisogno di monitoraggio emodinamico. Altre ragioni per il ricovero potrebbero essere la sincope in corso associata alla bradicardia o la sincope da sforzo, i segni di insufficienza cardiaca, la storia familiare di un’aritmia ereditaria o la morte cardiaca improvvisa.

Indicazioni per la terapia con pacemaker

L’impianto di pacemaker è il pilastro della gestione della bradiaritmia. Qualsiasi causa reversibile di bradiaritmia deve essere corretta prima dell’impianto del pacemaker. I pazienti con segni clinici o elettrocardiografici di ischemia dovrebbero essere trattati prima dell’impianto del pacemaker permanente, poiché la bradicardia potrebbe potenzialmente risolversi. Per il blocco AV, la prognosi dipende dal grado di blocco e dalla sua localizzazione. Il blocco cardiaco completo è l’indicazione più comune per la stimolazione cardiaca permanente. Nel blocco AV di secondo grado di tipo 2, il rischio di progressione verso il blocco cardiaco completo è alto, quindi l’impianto del pacemaker è chiaramente indicato. Nel blocco AV di secondo grado di tipo 1, un pacemaker permanente può essere considerato se il paziente è sintomatico o il livello di blocco è a livello intra- o infra-His. I pazienti con blocco infranodale 2:1 dovrebbero essere sottoposti a impianto di pacemaker.

La malattia del nodo del seno è la seconda indicazione più comune per il pacing permanente. È considerato un ritmo sicuro e non ci sono prove che la stimolazione cardiaca porti a un beneficio di sopravvivenza in questa coorte di pazienti. La stimolazione viene eseguita principalmente per alleviare i sintomi associati alla malattia del nodo del seno (incompetenza cronotropa, pause del seno >3 secondi o bradicardia del seno <40/min). Le attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) consigliano di offrire l’impianto di pacemaker ai pazienti con una storia di sincope e pause sinusali asintomatiche >6 secondi in quanto vi è una debole evidenza che il pacing può ridurre gli eventi sincopali. Determinare se un paziente ha incompetenza cronotropa può essere difficile. Se la frequenza cardiaca sale a più di 100 bpm in un test sul treadmill o in una registrazione Holter ambulatoriale, è molto improbabile che l’impianto del pacemaker migliori i sintomi del paziente. La tabella 3 elenca le indicazioni per il pacing permanente.

Complicazioni della terapia con pacemaker

Possono verificarsi diverse complicazioni legate alla procedura di impianto e dipendono in parte dalla tecnica di impianto. Il verificarsi di pneumotorace ed emotorace è legato alla tecnica di accesso venoso, preferibilmente se viene perforata la vena succlavia. Nei pazienti in terapia antipiastrinica e/o anticoagulante, il rischio di ematoma della tasca è aumentato. Il ponte con eparina a basso peso molecolare è controindicato in quanto aumenta enormemente il rischio di sanguinamento postoperatorio. Le complicazioni legate all’elettrocatetere sono la perforazione o il tamponamento cardiaco, la stimolazione diaframmatica, il dislocamento o la trombosi venosa.

Recenti progressi nella terapia

Pacemaker senza piombo

I pacemaker senza piombo sono stati progettati per superare le complicazioni tipiche dei dispositivi transvenosi, come i problemi di piombo, le lesioni della valvola, l’erosione della tasca o le infezioni. Questi dispositivi miniaturizzati vengono inseriti attraverso la vena femorale e attaccati direttamente al miocardio ventricolare destro con degli elettrodi. L’unico sistema attualmente disponibile è il sistema di stimolazione transcatetere Micra™ prodotto da Medtronic, un pacemaker VVI (vedi fig. 5). Due studi prospettici multicentrici non randomizzati hanno riportato il 99,6% di successo dell’impianto e un basso tasso di complicazioni maggiori (1,5-4%), tra cui versamento pericardico, infezione o dislocazione, che era effettivamente inferiore a quello dei sistemi di stimolazione transvenosa convenzionali nel gruppo di controllo storico. Durante un periodo di follow-up fino a 24 mesi, le prestazioni elettriche erano eccellenti e la longevità prevista della batteria era di 12,1 anni. Attualmente, i pacemaker senza piombo, che possono rilevare l’atrio e stimolare il ventricolo, sono in fase di sviluppo, così come un vero pacemaker a doppia camera con impianti nell’atrio e nel ventricolo che possono comunicare tra loro per ottenere una vera stimolazione a doppia camera. Un algoritmo di rilevamento atriale basato su accelerometro in un pacemaker ventricolare senza fili a camera singola è una tecnologia potenziale per migliorare la sincronia AV nei pazienti con blocco AV (VDD).

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I pacemaker senza batteria

I cambi di generatore sono una potenziale fonte di complicazioni come le infezioni delle tasche. Diversi sistemi di pacemaker senza batteria sono stati testati in modelli animali. I nanofili piezoelettrici raccolgono energia dal movimento polmonare. L’orologio meccanico converte l’energia di movimento dalle contrazioni del ventricolo destro in energia elettrica e le turbine intravascolari raccolgono energia dal flusso sanguigno. Un altro sistema funziona con celle solari impiantate sottocutaneamente. Un’alternativa ai dispositivi pacemaker sono i pacemaker biologici. I miociti non pacemaker sono modificati in cellule pacemaker che forniscono automaticità per mezzo della terapia genica. I pacemaker biologici hanno un potenziale di aritmia e sono nelle primissime fasi di sviluppo.

La stimolazione del suo fascio

La stimolazione apicale del ventricolo destro induce una dissincronia nel ventricolo ed è associata a un aumento del rischio di insufficienza cardiaca. Il pacing biventricolare è superiore al pacing apicale del ventricolo destro nei pazienti con frazione di eiezione ridotta e riduce la morbilità e la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca. Tuttavia, la terapia di stimolazione biventricolare deve affrontare la complessità procedurale, i non rispondenti e le complicazioni del carico di piombo. La cattura del fascio di His permette una rapida attivazione dei ventricoli attraverso il sistema di conduzione intrinseco con un QRS stretto ed è stato descritto per la prima volta nel 2000 da Deshmukh et al. La stimolazione del fascio di His è stata eseguita nel sistema His-Purkinje intatto, nel blocco di fascio e nel blocco AV nodale e infra-nodale completo. In pazienti selezionati, è stato utilizzato per la risincronizzazione cardiaca. La più grande serie monocentrica di stimolazione del fascio di His è stata recentemente pubblicata da Abdelrahman et al. e ha mostrato una significativa diminuzione dei ricoveri per insufficienza cardiaca e una tendenza alla diminuzione della mortalità. Finora, non ci sono stati studi randomizzati controllati che hanno confrontato la stimolazione permanente del fascio di His e la stimolazione del ventricolo destro.