Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma Gandhi S, Das B – J Assoc Chest Physicians

CASE REPORT

Anno : 2019 | Volume : 7 | Issue : 1 | Page : 41-44

Broncorrea-Una presentazione non comune del carcinoma broncoalveolare
Shilpa Gandhi, Bhaskar Das
Dipartimento di CTVS, RG Kar Medical College, Kolkata, West Bengal, India

Indirizzo di corrispondenza:
Shilpa Gandhi
Dipartimento di CTVS, Istituto di Scienze Cardiovascolari, RG Kar Medical College, 1/Kshudiram Bose Sarani, Kolkata, West Bengal
India

Source of Support: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno

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DOI: 10.4103/jacp.jacp_13_18

Una donna di 40 anni con tosse, broncorrea di 500 ml/giorno, e dispnea da 5 mesi è stato trovato per avere opacità di vetro smerigliato bilaterale (GGOs) nel polmone sul contrasto-enhanced tomografia computerizzata del torace (CECT torace). La broncoscopia era normale. I test di funzionalità polmonare erano squilibrati. È stata presa per una biopsia polmonare aperta in anestesia locale. La biopsia da aree sospette del lobo superiore destro e del lobo inferiore attraverso una minitoracotomia era s/o carcinoma broncoalveolare. Il paziente ha ricevuto la terapia con pemetrexed + gefitinib all’immunoistochimica ed è sopravvissuto per 18 mesi dopo il completamento della chemioterapia. La broncorrea è stata ridotta dopo l’inizio della chemioterapia.

Parole chiave: Broncogramma aereo, carcinoma broncoalveolare, broncorrea, tosse

Come citare questo articolo:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019;7:41-4

Come citare questo URL:
Gandhi S, Das B. Bronchorrhea-An Uncommon Presentation of Bronchoalveolar Carcinoma. J Assoc Chest Physicians 2019 ;7:41-4. Disponibile da: https://www.jacpjournal.org/text.asp?2019/7/1/41/250469

Introduzione

Il carcinoma broncoalveolare è una forma particolare di carcinoma polmonare con presentazione clinica, radiografica e istologica variabile e si verifica più spesso tra i non fumatori, le donne e gli asiatici. Rappresenta dall’1% al 9% di tutti i tumori polmonari. È caratterizzato patologicamente da una neoplasia polmonare che mostra una crescita lepidica. Più della metà dei pazienti con carcinoma broncoalveolare sono asintomatici. I sintomi e i segni più frequenti sono tosse, espettorato, mancanza di respiro, perdita di peso, emottisi e febbre. La broncorrea è insolita e una manifestazione tardiva e ostacola la qualità della vita. Ha una prevalenza molto più bassa del 5% secondo studi recenti. Presentiamo qui una presentazione non comune del carcinoma broncoalveolare sotto forma di broncorrea.

Descrizione del caso

Una donna di 40 anni si è presentata in ospedale con lamentele di tosse da 8 mesi che era associata a qualche espettorazione acquosa. La broncorrea era inizialmente poco frequente e in piccola quantità, ma gradualmente progredita negli ultimi 4 o 5 mesi a circa 400-500 ml/giorno, abbastanza estenuante da produrre distress respiratorio ogni volta che la tosse appariva. È stata parzialmente alleviata con broncodilatatori solo per ripresentarsi di nuovo. C’era un dolore pleuritico al petto insieme ad esso. Non c’era emottisi associata o perdita di peso. Non aveva una storia passata di tubercolosi o altre comorbidità. Una radiografia del torace con vista PA ha rivelato ombre reticolari diffuse bilaterali con piccoli noduli multipli dappertutto. Una tomografia computerizzata a contrasto del torace (CECT torace) ha rivelato opacità di vetro smerigliato bilaterali sparse in tutta la finestra polmonare e noduli multipli senza linfoadenopatia mediastinica, un risultato più sospetto di malattia polmonare interstiziale. C’era anche una piccola area di consolidamento nel lobo superiore (in posizione periferica) suggerita dal broncogramma aereo. È stata eseguita una broncoscopia a fibre ottiche che ha mostrato un bronco principale infiammato e il bronco principale destro. Il liquido del lavaggio broncoalveolare (BAL) non ha mostrato alcuna prova di alcun organismo o AFB sulla macchia/cultura, compresa una citologia negativa. I parametri ematologici e microbiologici erano nella norma, tranne l’emoglobina che era 9 gm/dl e suggeriva un’anemia di malattia cronica. I suoi test di funzionalità polmonare erano squilibrati, quindi sfidando l’anestesia generale. Quindi, è stata presa per la biopsia polmonare sotto sedazione. È stata eseguita una minitoracotomia laterale destra e il torace è entrato attraverso il sesto spazio intercostale. Non sono state trovate aderenze e non sono stati fatti tentativi di mobilizzazione del polmone. Due siti più sospetti, cioè un’area solida consolidata insieme a una componente cistica che comprendeva la lesione che occupava le aree più periferiche del lobo inferiore e del lobo superiore sono stati sottoposti a biopsia e il torace è stato chiuso a strati, sopra un drenaggio intercostale 28-Fr. L’emostasi e l’assenza di perdite bronchiali sono state assicurate prima. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato. All’esame istopatologico, il campione del lobo superiore mostrava la presenza di una struttura alveolare rivestita da cellule cuboidali stratificate con aspetto a chiocciola e nuclei atipici. È stata notata una componente invasiva focale con invasione stromale. Le caratteristiche erano suggestive di adenocarcinoma ben differenziato a crescita lepidica (carcinoma broncoalveolare). Il campione del lobo inferiore mostrava caratteristiche di fibrosi.

Figura 1 RX torace vista PAray PA view Clicca qui per vedere

Figura 2 CECT torace Clicca qui per vedere

Figura 3 Quadro istopatologico di carcinoma broncoalveolare con schema lepidico che mostra cellule cuboidali stratificate con componente invasiva focale Clicca qui per vedere

Discussione

Il carcinoma broncoalveolare è un sottotipo di adenocarcinoma del polmone che si distingue per la sua sede periferica, citologia ben differenziata, crescita lungo i setti alveolari intatti “il cosiddetto modello di crescita lepidico” e tendenza alla diffusione sia aerogena che linfatica. Nella classificazione dei tumori polmonari dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), il carcinoma broncoalveolare è considerato un sottotipo di adenocarcinoma. L’OMS definisce il carcinoma broncoalveolare come un sottotipo di adenocarcinoma con crescita lungo i setti alveolari e senza evidenza di invasione stromale, vascolare o pleurica.
Il carcinoma broncoalveolare rappresenta dall’1,5% al 6,5% di tutte le neoplasie polmonari primarie. La maggior parte dei pazienti ha un’età compresa tra i 40 e i 70 anni. Come per altri adenocarcinomi, la prevalenza del carcinoma broncoalveolare è relativamente alta nelle donne (il 30%-50% dei carcinomi broncoalveolari si verifica nelle donne contro il 20%-30% dei carcinomi a cellule squamose). È comunemente visto negli asiatici. Il carcinoma broncoalveolare (BAC) è diviso in sottotipi mucinosi, non mucinosi e misti, sulla base di caratteristiche immunoistochimiche e molecolari. Il BAC mucinoso nasce dalla metaplasia mucinosa delle cellule bronchiali ed è associato ad una significativa mucosecrezione. Questo sottotipo è comunemente associato a malattia multifocale, broncorrea, e una prognosi peggiore.
Più della metà di tutti i pazienti con BAC sono asintomatici e rimangono senza sintomi anche quando la malattia si diffonde, I sintomi e segni più frequenti sono tosse (35% dei casi), espettorato (24%), mancanza di respiro (15%), perdita di peso (13%), emottisi (11%), e febbre (8%). La broncorrea (espettorazione bianca mucoide o acquosa), una volta considerata il segno distintivo clinico di questa malattia, è insolita, e una manifestazione tardiva si vede solo con il carcinoma broncoalveolare diffuso. Sebbene nel 1953 sia stata riportata una prevalenza del 27%, in uno studio più recente è stata riportata una prevalenza molto più bassa (5%).
La broncorrea è definita come la produzione di >100 ml/giorno di espettorato acquoso. È un sintomo debilitante che può portare al declino funzionale e all’insufficienza respiratoria ipossica, oltre allo squilibrio elettrolitico a causa della grande quantità di perdita di liquidi in un paziente debilitato. I meccanismi dell’eccessiva produzione di secrezione polmonare includono (1) ipersecrezione da parte delle cellule produttrici di muco, (2) aumento della secrezione transepiteliale di cloruro, e (3) eccessiva trasudazione di prodotti plasmatici nelle vie aeree. L’ipersecrezione da parte delle cellule produttrici di muco può verificarsi in risposta a stimoli infiammatori. Questo è il motivo per l’uso di antibiotici macrolidi, che agiscono come immunomodulatori e riducono l’espressione genica della mucina diminuendo la fosforilazione della chinasi regolata dal segnale extracellulare 1/2 e IκB, o dei glucocorticoidi. L’eccessiva produzione di secrezione polmonare si verifica anche come risultato di un aumento del trasporto transepiteliale di cloruro, che è promosso da alcune prostaglandine. L’indometacina inibisce la cicloossigenasi, diminuendo così la produzione di prostaglandine. Un meccanismo unico proposto per il trattamento della broncorrea nei pazienti con BAC è la sovraespressione o l’iperattività dei recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR), che regolano la produzione di mucina nei polmoni attraverso la produzione di cellule goblet e la sintesi di fosfolipidi mucina e surfattante. Questo può spiegare, in parte, il successo osservato nel trattamento della broncorrea associata a BAC usando inibitori della tirosin-chinasi EGFR, come il gefitinib. Tuttavia, Nooran et al. studio supporta l’ipotesi che il meccanismo di riduzione della broncorrea è indipendente dall’effetto antiproliferativo del farmaco e quindi può essere di beneficio in individui EGFR-negativi.Lo spettro di risultati radiologici è ampio, che vanno da solitario alla malattia diffusa. Il broncogramma ad aria è una caratteristica comune all’interno dell’area colpita. La manifestazione radiologica di base è costituita da ombre acinari che sono discrete o si fondono in un’area di consolidamento, come evidenziato da un rapporto pubblicato da Clark et al.

Il carcinoma broncoalveolare è ora definito adenocarcinoma invasivo. Sono positivi per alcuni biomarcatori (fattore di trascrizione tiroideo1 (TTF1-100%), EGFR e KRAS in alcuni) e sono suscettibili di terapia molecolare mirata come gli inibitori orali della tirosin-chinasi. Hanno una prognosi favorevole rispetto ad altre varianti mucinose, solide, papillari, acinari. Tuttavia, i pazienti con un quadro infiltrativo e sintomi hanno una prognosi peggiore. Questo è stato significativamente studiato da Okubo et al. su 119 pazienti di carcinoma broncoalveolare dal 1977 al 1995, dove sette pazienti sono stati sottoposti a biopsie a polmone aperto per malattia diffusa e infiltrativa e non sono sopravvissuti per più di 2,5 anni.
Immunoistochimica nel nostro paziente ha mostrato TTF1 positivo, e abbiamo sottoposto il paziente a pemetrexed e gefitinib. Abbiamo notato una riduzione dei sintomi (broncorrea) dall’inizio della terapia. È stato eseguito un follow-up di 6 mesi. Questo paziente ha comunque avuto una sopravvivenza di 18 mesi dopo la chemioterapia.
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