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Decodifica dei record di anestesia

I record di anestesia sono tra i moduli più complessi che si trovano nelle cartelle cliniche. La chiave per comprenderle è riconoscere che le forme sono generate in due fasi dell’esperienza chirurgica: preoperatoriamente durante la valutazione dell’anestesia e intraoperatoriamente durante la somministrazione dell’anestesia. La valutazione pre-anestesia raccoglie dati sulla storia medica e chirurgica del paziente, la storia dell’anestesia, i segni vitali, l’altezza, il peso, le allergie e i dettagli delle reazioni di qualsiasi membro della famiglia all’anestesia.

L’analisi di tutti i dati porta l’anestesista ad assegnare una classificazione che definisce la condizione medica del paziente e l’urgenza dell’intervento. Le classificazioni vanno da I-VI. Alla persona più sana viene assegnata una classificazione di I. Una persona cerebralmente morta in attesa di una procedura di approvvigionamento di organi riceve una classificazione di VI. L’aggiunta di E alla classificazione indica che l’intervento viene eseguito in caso di emergenza.

È di primaria importanza per l’anestesista rilevare i problemi delle vie aeree prima dell’intubazione. Le vie aeree difficili possono verificarsi a causa di deformità facciali, una bocca piccola o un collo spesso, traumi al viso o ai denti, tumori delle vie aeree, lesioni della colonna cervicale, o ustioni o radiazioni alla testa o al collo. L’anestesista valuta l’apertura delle vie aeree determinando quanta parte della parte posteriore della gola è oscurata dalla lingua. Le vie aeree sono classificate su una scala I-IV. Una via aerea di grado I fornisce la migliore visione della parte posteriore della gola. Un grado IV offre la visione minore ed è quello più spesso associato a problemi di intubazione. 1 L’anestesista conclude la nota preoperatoria registrando il tipo di anestesia che verrà fornita: GA (anestesia generale), MAC (assistenza anestesiologica monitorata), sedazione IV, spinale, epidurale, regionale, IV bier, o altro.

Le annotazioni di anestesia intraoperatoria consistono invariabilmente in una griglia con il tempo in alto in incrementi di 5 minuti, e una colonna sul lato sinistro per registrare le informazioni sui farmaci o gas anestetici e i dati del paziente. La griglia inizia con l’ora di inizio dell’anestesia. Un simbolo è tipicamente usato per indicare quando è stata fatta l’incisione. Le dosi dei farmaci vengono registrate all’inizio dell’intervento e man mano che viene somministrata ogni dose successiva. I segni vitali sono registrati usando una serie di V. La V superiore è la sistolica (numero superiore della pressione sanguigna). La V rovesciata sotto è il valore della pressione diastolica. È comune registrare il polso come un periodo. La tendenza della pressione sanguigna è la cosa più importante da esaminare. Cercare improvvisi cali o innalzamenti della pressione sanguigna. Tali eventi saranno invariabilmente accompagnati da note dell’anestesista.

Vari monitor utilizzati durante l’anestesia includono il monitoraggio cardiaco, la pulsossimetria (controlla il livello di ossigeno nel sangue, e dovrebbe essere 95-100%), e l’anidride carbonica end-tidal (ETCO2). Questa è la pressione parziale o la concentrazione massima di anidride carbonica (CO2) alla fine di un respiro esalato, che è espressa come percentuale di CO2 o mmHg (millimetri di mercurio). I valori normali sono dal 5% al 6% di CO2, che equivale a 35-45 mmHg. Vengono utilizzati anche monitor della pressione sanguigna e della temperatura.

L’anestesista registra la quantità di fluido somministrato durante l’intervento. Questo è talvolta documentato come “cristalloidi” e “colloidi”. I fluidi endovenosi sono cristalloidi. Un modo semplice per ricordare questo è ricordare che i cristalli sono spesso chiari. I colloidi consistono in albumina (proteina), sangue, HES (amido idrossietilico) e destrano. I colloidi non sono chiari. Il sangue e gli emoderivati sono spesso abbreviati. Possono essere somministrate cellule confezionate (PC) o plasma fresco congelato (FFP). Il sangue intero può essere trasfuso se un paziente ha un’emorragia acuta e un volume deve essere sostituito. I cell saver prelevano il sangue dall’incisione, lo filtrano e lo restituiscono al paziente.

La perdita di sangue stimata (EBL) è una delle informazioni più importanti nella cartella dell’anestesia. Le spugne secche sono pesate prima dell’inizio dell’intervento. La LBE viene determinata svuotando i contenitori di aspirazione, registrando le quantità di liquido irrigante utilizzato e pesando le spugne intrise di sangue. Come regola generale, gli adulti hanno 5000-6000 cc di sangue in circolazione. Una perdita di 1000 cc o più durante un intervento chirurgico senza somministrazione di sangue si rifletterà in un calo dell’emoglobina e dell’ematocrito, e può essere clinicamente significativa.

Perché è così difficile leggere le cartelle anestesiologiche?

Le cartelle anestesiologiche contengono grandi quantità di dati registrati in uno spazio ristretto. Lo spazio per scrivere le informazioni è spesso più piccolo di quanto sia pratico. Di solito non c’è abbastanza spazio per registrare gli eventi quando le cose vanno male. È raro che un modulo permetta molto spazio per note aggiuntive. La registrazione dell’anestesia è notevole per l’uso di tecniche di registrazione grafica, abbreviazioni e simboli, alcuni dei quali possono non essere standardizzati. Anche se il formato della pagina di registrazione dell’anestesia è progettato per gestire molti parametri e informazioni, è impossibile registrare ogni singolo aspetto del corso dell’anestesia. Mentre i segni vitali sono tipicamente registrati ogni cinque minuti, possono essere monitorati più frequentemente. Le determinazioni della pressione sanguigna registrate ogni cinque minuti possono riflettere una “pressione media” da misure ottenute a intervalli di due o tre minuti, o anche più frequentemente quando un paziente è instabile. Il grafico riflette la tendenza. 2 I cambiamenti improvvisi nelle condizioni del paziente spostano l’attenzione dalla registrazione dei dati alla somministrazione di farmaci o fluidi; la completezza della registrazione dell’anestesia ne risente.

Le registrazioni automatizzate dell’anestesia (AAR) sono disponibili in alcuni ambienti, ma non sono ampiamente utilizzate. Le informazioni dai monitor elettronici sono trasmesse automaticamente a un computer. Una tastiera viene utilizzata per inserire ulteriori informazioni. L’AAR ha alcuni svantaggi. Le interferenze con i segnali elettronici (artefatti) possono richiedere la modifica da parte dell’anestesista. L’esempio più eclatante di questo problema si verifica durante l’uso dell’elettrocauterizzazione da parte del chirurgo per tagliare i tessuti e fermare il sanguinamento. Il segnale EKG viene perso durante questo periodo, con conseguente registrazione errata della frequenza cardiaca, possibile registrazione errata dell’aritmia cardiaca e attivazione degli allarmi.

L’operatore deve quindi indicare manualmente la presenza di artefatti generati elettronicamente. Altri artefatti possono essere presenti sulla registrazione senza essere riconosciuti e identificati dall’anestesista. Questi svantaggi possono essere controbilanciati dai vantaggi di una registrazione più accurata e da un significativo risparmio di tempo. È stato stimato che tra il 15 e il 20 per cento del tempo di un fornitore è speso per documentare e registrare eventi e dati, ed è stato sostenuto che sollevare il fornitore di un compito permetterà una maggiore attività di supervisione e cognitiva, prevenendo così una situazione di crisi. 3 Il passaggio all’informatizzazione delle cartelle cliniche può portare a un uso più diffuso dell’AAR. Tuttavia, che siano scritte a mano o generate al computer, è probabile che le cartelle anestesiologiche rimangano difficili da interpretare.

Med League fornisce un testimone esperto di anestesiologia altamente qualificato per decodificare le cartelle cliniche.

1. Kuc, J. “Perioperative Records”, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. and Dlugose, D. “Nurse Anesthesia Malpractice Issues”, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

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