Carcinoma ameloblastico in un bambino di 2 anni: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
Il carcinoma meloblastico (AC) è un raro tumore maligno odontogeno in pazienti pediatrici, solo 22 casi sono stati riportati in letteratura dal 1932. Presentiamo un caso estremamente raro in cui l’AC si è verificato in una bambina di 2 anni, che aveva un tumore nella mandibola destra. I risultati radiografici hanno mostrato una lesione multiloculare, mal definita e mista radiolucente-radiopaca nella regione dei denti da #84 a #85, con riassorbimento dell’osso e della radice del dente. La tomografia computerizzata ha rivelato la distruzione della corteccia buccale, l’infiltrazione tumorale dei tessuti molli e i nodi ingranditi. La biopsia incisionale ha mostrato caratteristiche istomorfologiche di AC. L’analisi immunoistochimica ha mostrato un risultato positivo per la citocheratina (CK) 19 e la sovraespressione di p53 e Ki67. Il paziente è stato sottoposto a emimandibulectomia destra e dissezione del collo. La patologia finale era coerente con la diagnosi iniziale di AC. Il paziente non ha mostrato segni di recidiva o metastasi nei 2 anni successivi all’intervento. Data la rarità di questa malattia e l’età del paziente, questo rapporto costituisce un valido contributo alla letteratura attuale.
1. Introduzione
Il carcinoma ameloblastico, descritto per la prima volta da Elzay nel 1982, è un tipo raro e maligno di tumore odontogenico. L’AC ha caratteristiche sia dell’ameloblastoma che del carcinoma, indipendentemente dalla presenza di metastasi; deve essere distinto dall’ameloblastoma maligno (metastatizzante) (MA), che presenta un aspetto istologico benigno dell’ameloblastoma nelle lesioni primarie e metastatiche. Nel 2005, la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità dei tumori odontogeni ha incluso l’AC come tumore maligno, in modo simile a quello del MA. Tuttavia, nella più recente classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (2017), il MA è stato riclassificato come un tumore odontogeno benigno, mentre l’AC continua ad essere considerato un tumore odontogeno raro e altamente maligno.
AC coinvolge la mandibola più frequentemente della mascella. Colpisce più frequentemente gli uomini adulti. Tuttavia, sono stati riportati alcuni casi pediatrici, con un’età minima di 4 anni. In questo rapporto, descriviamo una bambina di 2 anni a cui è stato diagnosticato un carcinoma ameloblastico mandibolare destro.
2. Descrizione del caso
Il consenso informato scritto della madre del paziente è stato ottenuto prima della pubblicazione di questo articolo.
Una bambina di 2 anni si è presentata con una massa dolorosa nella mandibola destra, che era apparsa 1 mese prima. Il suo primo esame è stato eseguito in un ospedale locale e la diagnosi iniziale è stata di gengivite. Sono state prescritte istruzioni di igiene orale e antibiotici. Una settimana dopo, la massa continuava ad aumentare di dimensioni e causava dolore e febbre; così, la ragazza è stata ricoverata presso il Dipartimento di Chirurgia Maxillo-Facciale dell’Ospedale Nazionale di Odonto-Stomatologia di Hanoi, Hanoi, Vietnam.
L’esame clinico ha rivelato una massa nel corpo destro della mandibola che si estendeva dalla commissura del labbro all’angolo della mandibola. Era di circa cm di dimensione e dolorosa alla palpazione. Non è stato rilevato alcun segno di parestesia labiale legato alla massa, e la pelle sovrastante era normale per colore e consistenza. I linfonodi sottomandibolari erano palpabili, teneri ma indolori, e mobili. L’apertura della bocca era normale. L’esame intraorale ha mostrato un rigonfiamento nella regione dei denti da #83 a #85, che ha obliterato il solco buccale destro. Sono stati rilevati mobilità e spostamento dei denti #84 e #85. La lesione era di consistenza morbida e dolorosa alla palpazione intraorale. La mucosa sovrastante mostrava una crescita eccessiva (che copriva la corona di #85), un colore rosso e un aspetto ulcerato.
2.1. Risultati radiografici
L’ortopantomografia ha mostrato una lesione multiloculare, mista radiolucida e radiopaca con un bordo mal definito che interessa la regione dei denti #84 e #85. La lamina dura, le radici di #84 e #85 e la forcazione di #84 erano riassorbite (Figura 1). La tomografia assiale e coronale ha rivelato una lesione mal definita nel corpo destro della mandibola. Il tumore aveva distrutto la corteccia buccale e si era infiltrato nei tessuti molli; si possono osservare linfonodi reattivi. La corteccia linguale era parzialmente danneggiata (Figura 2). La tomografia computerizzata del torace non ha rivelato depositi metastatici.
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2.2. Biopsia e risultati istologici
La biopsia incisionale è stata eseguita al vestibolo intraorale, dove la lesione era penetrata. L’esame istologico ha rivelato fogli e nidi di epitelio odontogeno separati da tessuto fibroso con infiltrazione infiammatoria e struttura a reticolo stellato. Le cellule periferiche dei nidi assomigliavano ai preameloblasti con forma cuboide e polarizzazione dei nuclei (Figura 3(a)). Le aree de-differenziate presentavano cellule citologiche maligne con un rapporto nucleocitoplasmatico aumentato e nuclei ipercromatici; erano presenti poche figure mitotiche (Figura 3(b)). L’analisi istomorfologica ha dimostrato un tipo aggressivo di ameloblastoma, suggestivo di AC.
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Le colorazioni immunoistochimiche sono state eseguite utilizzando CK19, Ki67 e p53. L’epitelio ameloblastico ha mostrato una reattività positiva per CK19 (Figura 3(c)). L’alto livello di proliferazione della neoplasia è stato confermato dall’espressione elevata di Ki67 e p53 (Figure 3(d) e 3(e)).
In base a questi risultati, la diagnosi finale è stata di carcinoma ameloblastico.
2.3. Chirurgia
Il paziente fu sottoposto a emimandibulectomia destra, che si estendeva dall’aspetto distale del #71 all’angolo della mandibola destra, con margini ossei sicuri di 2 cm su ogni lato del tumore. Anche il tessuto circostante è stato asportato. La dissezione completa del collo sopraomoideo è stata eseguita sul lato destro, combinata con l’escissione della ghiandola sottomandibolare destra. Il paziente si è ripreso senza problemi e la ferita è guarita bene dopo l’intervento. L’esame istopatologico dei campioni di resezione è stato eseguito, e la diagnosi del tumore primario era coerente con la diagnosi iniziale di AC. I linfonodi sottomandibolari positivi sono stati identificati, e l’esame microscopico dei linfonodi ha mostrato una diffusa infiltrazione di cellule neoplastiche (Figura 4). La ghiandola salivare sottomandibolare non era coinvolta (dati non mostrati).
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2.4. Follow-Up
Il paziente è tornato regolarmente per il follow-up. L’esame clinico e radiografico a 2 anni dopo l’intervento non ha mostrato alcun segno di recidiva o metastasi (Figura 5).
3. Discussione
La CA è considerata una rara neoplasia maligna di origine odontogena. Possono essere colpiti pazienti di varie età, ma la malattia si presenta più comunemente durante la quarta decade di vita. Inoltre, appare più frequentemente negli uomini che nelle donne, e la mandibola è colpita più frequentemente della mascella.
AC condivide alcune caratteristiche cliniche comuni con l’ameloblastoma, come una massa nella mascella, il riassorbimento dell’osso e la mobilità dei denti. Tuttavia, il suo comportamento è più aggressivo, compresa la rapida crescita, il dolore, la perforazione della piastra corticale, l’infiltrazione dei tessuti molli, e/o la parestesia del labbro inferiore. Il coinvolgimento dei linfonodi è stato segnalato come un segno dominante di metastasi. Le caratteristiche radiografiche dell’AC sono paragonabili a quelle dell’ameloblastoma: lesioni radiolucenti uniloculari o multiloculari con lamina dura e riassorbimento dell’apice del dente. Tuttavia, l’AC può presentare radiopacità focali, calcificazione distrofica e un confine della lesione poco definito.
Le caratteristiche istologiche, come l’atipia citologica e l’aumento delle figure mitotiche, sono criteri importanti per distinguere l’AC dall’ameloblastoma. Quando si valuta il carcinoma della mandibola, è necessario innanzitutto escludere le metastasi o l’invasione dell’osso da parte di una neoplasia proveniente dai tessuti adiacenti o dal seno paranasale, così come le metastasi nella mandibola da tumori viscerali. La prima considerazione nella diagnosi differenziale dell’AC è il carcinoma intraosseo primario. Oltre alle differenze epidemiologiche e cliniche, le caratteristiche istologiche del carcinoma intraosseo primario rispetto al CA includono una minore differenziazione e una mancanza di cheratinizzazione. Il carcinoma a cellule squamose che insorge nel rivestimento di una cisti odontogena è un’altra potenziale diagnosi differenziale, ma il suo aspetto istologico assomiglia più da vicino a quello del carcinoma a cellule squamose orale.
Sono stati identificati alcuni marcatori immunoistochimici che sono correlati alla diagnosi di AC. Nel nostro rapporto, l’immunoistochimica è impiegata per interpretare l’origine del tumore e i comportamenti biologici. L’espressione di CK19 è rilevata nell’epitelio del germe dentale, quindi è stato un buon marcatore per cisti e tumori odontogenici, come l’ameloblastoma. Ki67 è una proteina nucleare che viene presentata nella proliferazione cellulare. L’immunoespressione di Ki67 è stata considerata come uno strumento prognostico per distinguere tra tumore benigno e maligno. p53, noto come gene soppressore del tumore, svolge un ruolo importante nella riparazione del DNA e nell’avvio dell’apoptosi. L’accumulo di p53 è stato associato a un aumento della proliferazione cellulare e della trasformazione maligna. Nello studio di Martínez et al. che confronta le caratteristiche istologiche e immunoistochimiche dell’ameloblastoma e dell’AC, hanno suggerito che sia Ki67 che p53 potrebbero essere buoni marcatori di malignità.
Sono disponibili poche informazioni sull’AC nei pazienti pediatrici. Una revisione della letteratura dal 1932 al 2019 ha rivelato 22 casi in pazienti pediatrici, per i quali sono stati raccolti età, sesso, posizione, segni clinici, trattamento, follow-up, recidiva e stato delle metastasi. Tuttavia, alcuni dettagli non erano disponibili (Tabella 1). L’età dei pazienti variava da 4 a 17 anni, con una media di 12,98 anni; il rapporto maschi-femmine era di 3 : 1. In totale, il 64% dei pazienti aveva AC nella mandibola. Il gonfiore era il primo sintomo nel 64% dei pazienti; altri segni includevano dolore, disfonia e trisma. La chirurgia è stata eseguita in 17 dei 22 pazienti; tre pazienti sono stati trattati sia con la chirurgia che con la radioterapia a causa del coinvolgimento dei margini chirurgici. In un paziente è stata somministrata solo la chemioterapia. I dettagli del trattamento non erano chiari in 4 pazienti prima del 1979. La durata del follow-up variava da 0,5 a 24 anni (media di 6,4 anni). Nella revisione, abbiamo notato che la recidiva si è verificata dopo un intervallo esteso, da 1 a 16,3 anni dopo il trattamento, ed è stata rilevata nel 24% dei pazienti. Le metastasi sono state rilevate in otto pazienti (1 osso, 1 linfonodo, 1 polmone e 5 pazienti con metastasi multiple). Sei dei 22 pazienti (27,3%) sono stati segnalati come morti; quattro di questi avevano metastasi.
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La gestione dell’AC rimane controversa, ma la resezione chirurgica è sempre raccomandata. La rimozione in blocco della mascella con 2 cm di margine osseo normale è indicata per assicurare uno stato libero da malattia. Questo approccio si traduce in un tasso di recidiva inferiore al 15%. La dissezione cervicale dovrebbe essere considerata quando c’è un segno di metastasi linfonodali. La radioterapia e la chemioterapia postoperatorie possono essere utili; tuttavia, i risultati di queste terapie non sono stati ben documentati.
Questa relazione sembra descrivere il più giovane paziente con AC riportato nella letteratura fino ad oggi. Il bambino aveva una lesione in rapida crescita e aggressiva, con distruzione ossea e sospette metastasi linfonodali. La diagnosi si è basata sulle caratteristiche istopatologiche e immunoistochimiche, compresa la differenziazione ameloblastica, il pleomorfismo nucleare, le figure mitotiche e la reattività positiva con gli immunomarcatori specifici. I trattamenti sono stati la mandibulectomia segmentale (con margini ossei sicuri di 2 cm) e la dissezione del collo. Nessuna terapia adiuvante fu applicata. Controlli regolari sono stati eseguiti ogni 3 mesi, e la prognosi a lungo termine per questo paziente dovrebbe essere buona.
4. Conclusione
Ad oggi, l’AC è ancora un tumore odontogeno raro e altamente maligno, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 70%. Le metastasi al polmone, al fegato, ai linfonodi, all’osso e al cervello sono le cause di morte e possono comparire da 0,5 a 14 anni dopo l’intervento. Pertanto, il trattamento radicale e un meticoloso follow-up a lungo termine sono essenziali, e si dovrebbe considerare un tempo sufficiente prima della ricostruzione a causa del potenziale di recidiva del tumore.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.