Case-based learning: disturbi d’ansia

L’ansia è una comune condizione di salute mentale che colpisce circa il 6,6% della popolazione in Inghilterra ogni settimana, insieme a un adulto su sei che sperimenta o viene identificato come avente una comune condizione di salute mentale a settimana,
. I dati suggeriscono che le donne hanno quasi il doppio delle probabilità di ricevere una diagnosi di ansia rispetto agli uomini; tuttavia, la ragione di ciò non è chiara,
. Anche se un gran numero di persone sono affette da condizioni di salute mentale (ad esempio ansia o depressione), solo il 39% degli adulti di età compresa tra 16 e 74 anni accede al trattamento per loro
.

Le condizioni di salute mentale tipicamente peggiorano nel tempo e possono avere un impatto negativo sulle attività sociali, le relazioni, le prestazioni di carriera, il lavoro accademico e la qualità generale della vita
. Come tale, i pazienti che presentano condizioni come il disturbo d’ansia generalizzato (GAD), sono spesso visti nella comunità, e i farmacisti hanno l’opportunità di avere un impatto significativo sulla qualità della vita del paziente fornendo informazioni sulle opzioni di trattamento che sono disponibili
. Mentre l’ansia occasionale è un aspetto normale della vita quotidiana, i sintomi persistenti possono indicare la possibile presenza di un disturbo d’ansia, che spesso può essere debilitante. L’ansia è anche nota per precipitare risposte fisiologiche, come tachicardia e iperidrosi
. La “compromissione funzionale” è un termine che viene spesso usato per descrivere il grado in cui una malattia può limitare la capacità di una persona di svolgere alcuni dei suoi normali compiti quotidiani; l’ansia può influenzare questo in misura diversa
.

Ci sono molteplici fattori che potrebbero predisporre o potenzialmente incoraggiare la manifestazione dell’ansia, che sono spesso attribuibili a una combinazione di fattori genetici e ambientali
. Inoltre, gli studi suggeriscono che l’uso di alcol e droghe illecite, in particolare l’uso di stimolanti e allucinogeni, sono associati a tassi di incidenza più elevati,
. Anche i casi di abuso infantile e di abuso sessuale sono identificati come potenziali fattori causali di ansia e depressione
. Tuttavia, c’è una vasta gamma di pazienti affetti da ansia, per i quali c’è spesso una causa sconosciuta.

Tipi di ansia

Il disturbo d’ansia è un termine inclusivo per diversi disturbi, tra cui:

• GAD;
• Disturbo di panico;
• Fobie;
• Mutismo selettivo;
• Ansia da separazione;
• Disturbo da ansia sociale
  .

I tipi più comuni di disturbo d’ansia includono:

• Disturbo d’ansia sociale – questo è considerato la forma più comune di ansia; fino al 50% dei casi, è presente negli individui dall’età di 11 anni
  . I sintomi includono una paura persistente delle prestazioni sociali, attacchi di panico e una grande paura di umiliarsi in pubblico
  ;
• Disturbo fobico – questo si riferisce in generale alla paura di luoghi, situazioni, oggetti e animali. Per esempio, l’agorafobia è spesso considerata semplicemente una paura degli spazi aperti, ma è molto più seria e può includere la paura di essere in un luogo da cui gli individui troveranno difficile fuggire o ricevere aiuto se le cose vanno male
  .

Il comportamento di evitamento è comune sia al disturbo d’ansia sociale che al disturbo fobico, con i pazienti che cercano attivamente di non incontrare lo stimolo temuto (per esempio evitando di uscire, come nei casi di agorafobia),,
. Questo comportamento può avere un enorme impatto sulla capacità del paziente di mantenere la capacità funzionale.

Sintomi e diagnosi

I sintomi possono coinvolgere sentimenti di irrequietezza, palpitazioni, problemi di concentrazione, preoccupazione incontrollabile, disturbi del sonno e irritabilità generale
.

La diagnosi di ansia sarebbe inizialmente fatta da un medico di base dopo una revisione completa dei seguenti elementi:

• Presentazione sintomatica del paziente;
• Frequenza dei sintomi;
• Grado di gravità del disagio;
• Danno funzionale.

La storia di abuso di sostanze, le comorbidità e la storia medica passata dovrebbero essere considerate come parte di un approccio olistico alla diagnosi
.

Inoltre, le diagnosi differenziali devono essere considerate prima che venga fatta una diagnosi formale. L’anemia e l’ipertiroidismo sono due condizioni che devono essere escluse e/o trattate in quanto entrambe possono manifestare sintomi di disturbi d’ansia,
. Analisi del sangue e ulteriori test possono essere necessari per garantire una diagnosi corretta,
. Come dichiarato dal National Institute for Health and Care Excellence (NICE), gli strumenti diagnostici, come il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, possono essere utilizzati per i disturbi d’ansia
. I criteri includono un minimo di sei mesi di preoccupazioni incessanti e incontrollabili, sproporzionate al rischio reale, e tre dei seguenti sintomi:

• essere facilmente affaticati;
• Irritabilità;
• Tensione muscolare;
• Poca concentrazione;
• Inquietudine/nervosismo;
• Disturbi del sonno
  .

La ‘Classificazione internazionale delle malattie, decima revisione’, uno strumento di classificazione delle malattie, offre un criterio simile
. Ci sono anche altre risorse disponibili per gli operatori sanitari per lavorare con i pazienti, come il questionario GAD-7 per l’ansia e il personal health questionnaire-9 (PHQ-9) per la depressione
. Le domande in genere chiedono quanto frequentemente si sono verificati certi sintomi nelle due settimane precedenti. Sia il GAD-7 che il PHQ-9 permettono ai valutatori di distinguere tra ansia e depressione, e forniscono un’indicazione sulla gravità della presentazione, che può guidare la terapia. Questi sono tipicamente chiesti da un medico di base durante una consultazione iniziale con il paziente e possono includere domande come: Il questionario GAD-7 può anche essere usato come strumento per determinare la gravità della sua presentazione, con punteggi di 5 e più, 10 e più e 15 e più (su un possibile 21) che si riferiscono rispettivamente ad ansia lieve, moderata e grave
. Punteggi più alti sono fortemente associati alla compromissione funzionale, anche se le caratteristiche individuali della presentazione influiranno su come il paziente viene trattato.

Trattamento

Trattamento farmacologico

Per i pazienti con ansia lieve, la farmacoterapia non è raccomandata. Tuttavia, secondo le linee guida del NICE, il trattamento farmacologico è raccomandato quando esiste una significativa compromissione funzionale
. Il trattamento farmacologico di prima linea comprende gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI; per esempio sertralina o fluoxetina)
.

Gli SSRI sono ampiamente usati per il GAD e sono spesso ben tollerati. Inoltre, sono considerati più sicuri in caso di sovradosaggio rispetto alla maggior parte degli altri farmaci con indicazioni simili, perché comportano un rischio inferiore di anomalie della conduzione cardiaca e di convulsioni,
. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI; per esempio duloxetina e mirtazapina) sono un’alternativa adatta; pregabalin è un’opzione terziaria se le altre sono inadatte o mal tollerate
.

È importante gestire le aspettative dei pazienti con le terapie farmacologiche. Fornire un messaggio chiaro che potrebbero essere necessarie tra le quattro e le sei settimane prima che il paziente noti un beneficio dal suo farmaco è essenziale, in quanto questo aiuterà a garantire che il paziente prenda il farmaco come indicato. I pazienti dovrebbero anche essere messi al corrente degli effetti collaterali e del processo di sospensione (ad esempio gli effetti collaterali associati) prima di iniziare la terapia
.

Gli effetti collaterali comuni degli SSRI includono appetito anormale, aritmie, concentrazione alterata, confusione, disturbi gastrointestinali e disturbi del sonno
. L’incidenza degli effetti collaterali è riportata come massima nelle prime due settimane di inizio del trattamento
. Anche se gli effetti collaterali più comuni tendono a migliorare nel tempo, la disfunzione sessuale può persistere
. In alcuni gruppi di pazienti (ad esempio giovani adulti, bambini e pazienti con una storia precedente di comportamento suicida) esiste un rischio aumentato con gli SSRI di ideazione suicida e autolesionismo; pertanto, l’inizio degli SSRI deve essere rivisto settimanalmente nei soggetti di età inferiore ai 30 anni per le prime quattro settimane di trattamento. Se il rischio di comportamenti suicidi ricorrenti è una preoccupazione, l’operatore sanitario può chiedere consiglio al team locale di crisi o di trattamento a domicilio; gli SSRI hanno generalmente un profilo di sicurezza migliore di altri farmaci usati per l’ansia, ma possono richiedere un monitoraggio frequente in questo caso,
.

Gli SSRI sono una delle diverse classi di farmaci che presentano un rischio di sindrome del QT lungo, che si verifica come risultato di un intervallo QT prolungato sulle misure dell’elettrocardiogramma del cuore. Questo può portare a torsades de pointes (un tipo specifico di ritmo cardiaco anormale) e possibile morte cardiaca improvvisa
,
.

E’ importante che gli SSRI siano ritirati lentamente per minimizzare il verificarsi della sindrome da sospensione degli SSRI – una brusca cessazione del trattamento che può causare una combinazione di sintomi psicologici e fisiologici; i più comuni includono nausea, vertigini, mal di testa e letargia
. Il rastrellamento delle dosi del farmaco lentamente per diverse settimane mitigherà gli effetti dell’interruzione e ridurrà al minimo l’inutile reinizio dell’SSRI
.

Considerazioni sugli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e sugli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-noradrenalina

La sindrome della serotonina è un grave effetto collaterale che può verificarsi con l’uso di SSRI e SNRI. Si verifica come risultato dell’iperattivazione dei recettori 5-HT1A e 5-HT2A, precipitati dall’uso di farmaci serotoninergici
. I sintomi vanno tipicamente da confusione e agitazione a sintomi più gravi, come convulsioni, aritmie e perdita di coscienza
. Il rischio della sindrome è maggiore se i pazienti stanno prendendo altri farmaci che possono aumentare i livelli di serotonina nel cervello, come il tramadolo e la metoclopramide. Anche l’assunzione di agonisti 5-HT1F, che includono il sumatriptan, o una combinazione di farmaci con lo stesso effetto, può aumentare il rischio
.

Se viene presa la decisione di iniziare un SSRI, nonostante il rischio associato, ai pazienti devono essere fornite informazioni adeguate sulla sindrome, che possono essere trovate sul sito web del NHS o stampate
. Se un paziente avverte i sintomi della sindrome da serotonina, deve essere avvisato di contattare immediatamente il proprio medico di famiglia. Se questo non è disponibile, devono chiamare il NHS 111 per un consiglio.

Oltre alla sindrome da serotonina, gli SSRI sono noti per contribuire alla secrezione inappropriata di ormone antidiuretico, che è collegata all’iponatriemia e ha sintomi che includono mal di testa, insonnia, nervosismo e agitazione
.

I pazienti con disturbi d’ansia dovrebbero essere monitorati con la frequenza richiesta dalla gravità del disturbo, che è essenziale per proteggere i pazienti e migliorare la loro qualità di vita. Le linee guida del British National Formulary affermano che i pazienti iniziati con un SSRI dovrebbero essere rivisti ogni una o due settimane dopo l’inizio, con una valutazione della risposta a quattro settimane per determinare se la continuazione del farmaco è adatta
. Le linee guida del NICE si espandono su questo incoraggiando revisioni trimestrali della terapia farmacologica per valutare l’efficacia clinica
.

Trattamento non farmacologico

I pazienti dovrebbero essere consigliati di ridurre al minimo l’assunzione di alcol e trovare il tempo per attività che trovano rilassanti. Dovrebbero anche essere incoraggiati a fare esercizio ogni giorno, puntando a fare 150 minuti di esercizio a moderata intensità (ad esempio camminare o andare in bicicletta) a settimana, poiché è stato dimostrato che l’esercizio fisico migliora la salute mentale,
. Uno studio ha dimostrato che coloro che esercitano avevano il 43,2% in meno di giorni di cattiva salute mentale, con gli sport di squadra che hanno la più grande associazione con la riduzione del carico di salute mentale
.

Trattamento psicologico

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è un comune trattamento psicologico usato per coloro che hanno l’ansia. Questa terapia mira a trasformare il pensiero negativo in modelli di pensiero più strutturati, che poi assistono il paziente nel fare cambiamenti ai loro processi di pensiero per incoraggiare il pensiero positivo. La CBT è adatta ai pazienti che presentano un’ansia continua e non guarda la storia del paziente
. Questo tipo di trattamento può essere utile per i pazienti con ansia lieve, come aggiunta alle medicine o per quelli che non vogliono prendere medicine. Può essere condotto individualmente o come parte di un gruppo.

L’auto-aiuto guidato – un processo attraverso il quale un paziente è in grado di lavorare attraverso un corso con il supporto di un terapeuta addestrato – e il counselling sono altri trattamenti disponibili attraverso il NHS che possono beneficiare i pazienti con ansia lieve o come aggiunta ai farmaci da prescrizione
.

Riferimento ad uno specialista e rischio di suicidio

Il riferimento ad uno specialista dovrebbe essere considerato se i pazienti:

• Non hanno risposto alla terapia iniziale;
• Hanno comorbidità, come abuso di alcol o sostanze;
• Sono a significativo rischio di suicidio.

I professionisti sanitari dovrebbero sempre valutare il rischio di suicidio discutendo apertamente i sentimenti dei pazienti riguardo all’autolesionismo e considerando altri fattori che contribuiscono, come l’uso di droghe prescritte o illecite. Gli operatori sanitari devono cogliere l’opportunità di fare interventi – per esempio, riferendo i pazienti per una valutazione urgente della salute mentale o, in caso di gravi preoccupazioni, chiamando i servizi di emergenza
.

Nel Regno Unito, i programmi comunitari specifici per area e l’associazione Anxiety UK possono fornire ai pazienti ulteriori consigli sulla gestione della loro ansia. Tuttavia, molte reti di assistenza primaria stanno ora reclutando prescrittori sociali, che avranno la capacità di indirizzare i pazienti a frequentare gruppi locali che sono più adatti alle esigenze individuali. Anche i farmacisti della comunità sono probabilmente a conoscenza delle reti di supporto locali.

Studi di caso

*Tutti i casi sono fittizi