Chirurgia apicale – Fare o non fare

In questo post volevo semplicemente passare in rassegna alcuni dei concetti coinvolti nella chirurgia apicale e condividere il mio processo di pensiero quando considero tali procedure.

Perciò, perché alcuni canali radicolari falliscono?

1. Infezione intra-radicolare.

2. Infezione extra-radicolare.

3. Vera cisti periapicale.

Il fallimento del canale radicolare nella maggior parte dei casi può essere attribuito ad almeno uno dei tre motivi sopra elencati. Quando ricevo un paziente con un fallimento del canale radicolare, preferisco un ritrattamento non chirurgico quando è possibile per salvare il dente naturale. A volte però questa opzione non è possibile o pratica. In questo caso, si deve decidere se la chirurgia endodontica è un’opzione valida o meno.

Indicazioni per la chirurgia apicale:

1. Il ritrattamento convenzionale non è possibile o pratico.

2. Il ritrattamento è già stato fatto.

3. La biopsia è necessaria.

Quindi, a questo punto in un algoritmo di pianificazione del trattamento, un clinico deve valutare il dente in questione e insieme al paziente scegliere il corso del trattamento.

È semplicemente meglio estrarre il dente e mettere un impianto? In molti casi sì.

Selezione del caso e competenze chirurgiche!!!!! Questi due sono fondamentali quando si considera la chirurgia apicale!

La selezione del caso, nella mia mente, coinvolge semplicemente i fattori del paziente (storia medica ecc.) e i fattori “dentali”. Mi concentrerò sui fattori “dentali”.

Queste sono alcune delle cose che guardo durante la valutazione per una possibile chirurgia apicale:

1. Vicinanza della lesione apicale alle strutture anatomiche vitali. Per esempio, se l’apice del dente #29 è “seduto” su un forame mentale, la chirurgia apicale è controindicata e dovrebbe essere considerato un impianto, un ponte o un reimpianto intenzionale (da discutere nei prossimi post).

2. Se ci sono tasche profonde o fratture – impianto! Ho bisogno di osso crestale intorno al dente per avere una prognosi migliore.

3. Quanto è profondo il vestibolo? Diciamo che su un molare inferiore, tipicamente i secondi molari inferiori, se c’è una spessa placca buccale e un vestibolo poco profondo, di solito raccomando un’estrazione e un impianto perché la chirurgia apicale distruggerà molto osso buono e in un caso come questo, un impianto sarà meno traumatico. Al contrario, se il vestibolo è profondo, l’accesso chirurgico è più facile e sono più propenso a scegliere l’opzione della chirurgia apicale.

4. Dimensione della lesione – più grande è, peggio è! Non c’è una regola “taglia e cuci” qui. Sappiamo però che la chirurgia apicale eseguita su una lesione di più di 5 mm di diametro tende ad avere una minore possibilità di guarigione.

5. Oltre a tutte le cose ovvie, come i principi di base della progettazione dei lembi e della manipolazione dei tessuti, si dovrebbe fare quanto segue durante la chirurgia apicale:

1. Il granuloma/cisti periapicale deve essere rimosso.

2. Deve resecare la radice (o le radici), meglio se completata a 3 mm dall’apice.

3. Deve mettere un’otturazione all’estremità della radice e secondo la ricerca il materiale migliore sembra essere l’MTA. È auspicabile fare la preparazione dell’estremità della radice e quindi un’otturazione dell’estremità della radice il più a lungo possibile per prevenire la perdita apicale.

4. Se l’otturazione dell’estremità della radice non viene posizionata, seguirà il fallimento!

5. Durante la preparazione dell’estremità radicolare – l’istmo (se presente) tra i canali DEVE essere incorporato nella preparazione e sigillato. Spesso l’istmo è presente sulla radice MB di un molare superiore (tra MB1 e MB2), sugli anteriori inferiori, sui premolari superiori e sui molari inferiori (tra i canali buccali e linguali)

6. Per ottenere i migliori risultati possibili, si dovrebbe usare il microscopio operatorio chirurgico e la strumentazione a ultrasuoni.

CASO 1

30 anni, maschio sano, presentato con un gonfiore intorno al numero 13. L’area periapicale è presente sulla radiografia. Diagnosi #13 canale radicolare fallito con ascesso periapicale acuto.

Opzioni: ritrattamento con rimozione del perno e una nuova corona, corona supportata da impianto o chirurgia apicale.

In questo caso, il mio paziente ha optato per la chirurgia apicale.

È stato sollevato un lembo periostale completo e la lesione periapicale è stata curata. Le radici sono state poi resecate. In questo caso, è stata scoperta una radice palatale non trattata.

Entrambe le radiografie di follow-up 2 anni mostrano una completa guarigione periapicale, il dente è asintomatico e funzionale.

CASO 2

Donna di 50 anni con ipertensione controllata, ha riferito un disagio persistente nella zona periapicale associata al dente #7, il precedente canale radicolare è stato fatto da un endodontista. Diagnosi #7 Canale radicolare precedentemente trattato con parodontite periapicale cronica.

Al follow-up di 3 anni, il dente è asintomatico e funzionale, la radiografia mostra una guarigione completa con il classico aspetto “star burst” di una cicatrice periapicale.

CASO 3

Un uomo sano di 34 anni ha riportato una “bolla” sulla gengiva.

Diagnosi:

Lo strumento separato sta “facendo capolino” dalla radice mesiale. Grande lesione periapicale.

Nessun sondaggio perio sopra i 3 mm, nuova corona posizionata 3 settimane fa.

Le radici mesiali e distali sono state resecate e le otturazioni MTA sono state posizionate. L’istmo è stato anche preparato e sigillato tra i canali MB e ML.

A un anno, il dente #30 è asintomatico e funzionale. La radiografia mostra una completa guarigione periapicale.