Clinical & Medical Case Reports

Le malattie parassitarie costituiscono una delle più importanti cause di morbilità in tutto il mondo, riflettendo le carenze sanitarie caratteristiche delle aree povere, con sovraffollamento e gestione inadeguata di acqua ed escrementi. L’amibiasi rappresenta un importante problema di salute pubblica, specialmente in Messico come zona endemica. Si tratta della terza malattia parassitaria più importante al mondo.2,3 La prevalenza è di circa il 10%, e raggiunge il 50-80% nei paesi in via di sviluppo e nelle zone tropicali. La letalità associata alle complicazioni è stimata tra lo 0,1 e lo 0,25%. L’amibiasi invasiva è concentrata in alcuni paesi tra cui il Messico, il sud dell’America, il sud dell’Asia, l’Africa orientale e occidentale.2,3 Anche se le malattie diarroiche hanno presentato una diminuzione in Messico, e l’incidenza di questa patologia è diminuita negli ultimi 20 anni, essa è ancora tra le prime venti cause di morbilità, attualmente al sesto posto.2 Secondo la posizione geografica nel paese, gli stati del sud e del sud-est hanno la più alta incidenza in Messico. L’amibiasi colpisce il colon, ma il fegato è l’organo extra-intestinale più frequentemente colpito. Le infezioni includono un’ampia varietà di presentazioni come lo stato di portatore asintomatico, la colite e la formazione di ascessi o la perforazione. È stato dimostrato che l’Entamoeba trofozoitos istolitica viaggia dal colon al fegato attraverso il sistema venoso portale, ed è responsabile della malattia invasiva. L’invasione intestinale è caratterizzata da ulcere a “bottone di camicia” nella superficie mucosa.4,5 Raramente, i pazienti con una lunga evoluzione della malattia sviluppano lesioni esofitiche, infiammatorie e spaventose note come “amebomi” o granulomi, con un’incidenza dall’1,5 all’8,4%.5-7 Il tessuto necrotico durante la colite amebica è sostituito da una reazione infiammatoria estesa e da una lesione pseudotumorale, probabilmente secondaria a un’infezione batterica sincrona. Gli amebomi possono essere unici o multipli, di solito presentati nei maschi tra i 20 e i 60 anni. La localizzazione più frequente è nel cieco, nell’appendice cecale e nell’unione retto-sigmoidale in quest’ordine. Altri siti segnalati includono flessione epatica, colon trasverso e flessione splenica.8 Nella nostra revisione della letteratura, non abbiamo identificato alcun rapporto precedente di ameboma pancreatico o ampolla Vater. Nel caso presente non è stato sospettato da studi di imaging e perché la presentazione era senza ittero anche se la lesione infiltrarsi ampolla Vater, rendendo più difficile da sospettare, con rimozione chirurgica da procedura Whipple ma senza un consenso sulla gestione dalla rarità del caso. La diagnosi differenziale include il tumore ileocecale come il tubercoloma, il linfoma, l’adenocarcinoma, la malattia di Crohn, la micosi atipica, le malformazioni artero-venose e la diverticolite.9,10 Istologicamente si potrebbe osservare l’aspetto del pallone come le ulcere che si estendono allo strato sottomucoso, associato a un essudato necrotico e infiammatorio esteso. Spesso lo strato mucoso adiacente è normale e non ci sono granulomi.10

La diagnosi preoperatoria sembra essere molto difficile e generalmente il clistere di bario ha rivelato cambiamenti multipli in un paziente con colite amebiosa, presenza di stenosi o un’immagine simile a un tumore può confondere il rapporto finale.11 L’ecografia e la tomografia computerizzata con contrasto potrebbero rilevare una lesione del colon indistinguibile dal cancro e non possono permetterci di sospettare un’amibiasi invasiva, e a tal fine sarebbe necessaria una colonscopia, preferibilmente con luce verde indocianina e immagine diretta, più l’esame istopatologico.12 In uno scenario di emergenza con presentazione di addome acuto, come in questo caso, il sospetto di diagnosi di ameboma non è essenziale e secondo i risultati chirurgici sarebbe risolto, con analisi istopatologica posteriore se la lesione è stata identificata e resecato.13 In Messico Rodea e cols analizzato 25.840 interventi chirurgici addominali urgenti dal 1970 al 2007, con 129 casi con complicazioni del colon secondarie a amibiasi. Dai precedenti, sono stati riportati solo sei casi di ameboma, tutti nel colon destro, presentati con addome acuto o segni di ostruzione intestinale, diagnosticati solo dopo l’intervento con esame istopatologico.14 Nel caso presentato, per la presenza di un tumore probabilmente maligno del colon destro complicato da perforazione, è stata giustificata un’emicolectomia estesa con criteri oncologici. Gli amebomi devono essere inclusi nella diagnosi differenziale dei tumori del colon non sospetti, inoltre non richiedono una resezione, giustificando nessuna resezione in caso di ritrovamento incidentale fino a studi complementari, a meno di complicazioni come sanguinamento massivo, ostruzione o perforazione.15

Frequentemente gli amebomi possono essere trattati medicalmente con buoni risultati. Tuttavia, in casi complicati come la perforazione del colon, la risposta potrebbe essere scarsa e la chirurgia deve essere l’unica opzione.16 Il trattamento medico raccomandato include da 5 a 10 giorni di metronidazolo per via orale (750 mg ogni 8 ore), più un farmaco anti-amibio intraluminale come Furoato di Diloxanida o Paromicina.17 Dopo quattro mesi di trattamento deve essere eseguita una colonscopia per visualizzare i miglioramenti e la remissione totale a otto mesi.18,19