Clip per aneurisma: Quello che ogni residente dovrebbe sapere Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P Neurol India

NI FEATURE: THE QUEST – COMMENTARY

Anno : 2015 | Volume : 63 | Issue : 1 | Page : 96-100

Le clip per aneurisma: What every resident should know
Gopalakrishnan Madhavan Sasidharan1, Savitr B V Sastri2, Paritosh Pandey3
1 Department of Neurosurgery, Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research, Pondicherry, India
2 Consultant Neurosurgeon, Yashoda Hospital, Secunderabad, Telangana, India
3 Consulente Neurochirurgo, Manipal Hospital, Bengaluru, Karnataka, India

Indirizzo di corrispondenza:
Dr. Paritosh Pandey
Consultant Neurosurgeon, Manipal Hospital, HAL Airport Road, Bengaluru – 560 017, Karnataka
India

Fonte di sostegno: Nessuno, Conflitto di interessi: Nessuno

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DOI: 10.4103/0028-3886.152666

Come citare questo articolo:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clip: Che cosa ogni residente dovrebbe sapere. Neurol India 2015;63:96-100

Come citare questo URL:
Sasidharan GM, Sastri SV, Pandey P. Aneurysm clips: Quello che ogni residente dovrebbe sapere. Neurol India 2015 ;63:96-100. Disponibile da: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/1/96/152666

” Evoluzione delle clip per aneurisma e principi di base

L’evoluzione delle clip per aneurisma è una testimonianza della tenacia e dell’ingegnosità dei neurochirurghi vascolari, e della loro ricerca per sviluppare una cura per una malattia, una volta ritenuta insormontabile. Le clip per aneurisma sono passate attraverso molti cambiamenti, sia nei materiali di cui erano fatte, sia nell’intricato design dei loro meccanismi. Poiché i metodi endovascolari di trattamento degli aneurismi intracranici guadagnano più accettazione e un uso più ampio, la conoscenza dell’evoluzione e dei principi fondamentali dell’uso delle clip per aneurisma può diventare sempre più oscura agli attuali tirocinanti di neurochirurgia. Questo articolo è un tentativo di ispirare il neurochirurgo in erba raccontando la storia di come si è evoluto questo incredibile pezzo di strumentazione. Descriveremo anche i principi di base del suo utilizzo.

” Evoluzione del design e della meccanica della clip

La moderna clip per aneurisma è il risultato di quasi un secolo di innovazione, dalle clip malleabili in argento di Cushing e le clip riposizionabili a molla di Mayfield al loro attuale avatar moderno. Dandy fu il primo a usare una clip su un aneurisma. Nel 1937, applicò una clip d’argento malleabile a forma di V al collo di un aneurisma dell’arteria carotide interna (ICA) e ottenne risultati eccellenti.

Ci sono quattro disegni principali di clip che sono attualmente disponibili sul mercato, e questi sono il McFadden Vari-Angle, Sundt Slim-Line, e Sugita e Yasargil tipo di clip. Di queste, le ultime due sono comunemente disponibili.
Il meccanismo di apertura e chiusura della clip è la base per dividere le clip nei tipi U/V, pivot, fulcro mobile e alfa.
La clip di configurazione U/V, quando originariamente progettata da Cushing, era malleabile a. Olivecrona ha aggiunto delle flange alla clip in modo che possa essere aperta in caso di applicazione impropria. Un importante progresso fu l’incorporazione di un meccanismo a molla per permettere l’apertura ripetuta e la riapplicazione. Secondo McFadden, il meccanismo a molla fu sviluppato nel 1840 dal costruttore di strumenti francese Joseph Charriere. Egli lo descrisse come una delle alterazioni più significative nel design di base del forcipe. La modifica del design di Charriere ha invertito l’azione del forcipe – aprendo le lame quando viene compresso e lasciandolo chiudere quando viene rilasciato.

Figura 1: Diagramma schematico di vari disegni di clip. (a) Clip di tipo V con una flangia Olivecrona. Premendo le lame si deforma la clip e si chiude l’aneurisma. Forze pericolosamente elevate generate potrebbero lacerare il collo. Il tipo U riduce questo rischio e migliora la forza di tenuta sulla punta. (b) Clip di tipo Pivot con un punto di rotazione centrale e una molla esterna. (c) Clip a fulcro mobile. Le lame si toccano, ma non si incrociano alla base. (d) Clip alfa. Notare che le lame si incrociano Clicca qui per vedere

La clip a perno assomiglia a una molletta per abiti con un perno centrale e un meccanismo a molla esterna per consentire l’apertura b. Esempi di questi includono le clip Heifetz e Lougheed-Kerr.
Il successivo sviluppo nel design della clip è stato lo sviluppo di clip che non avevano molle esterne, ma erano progettati per aprire e chiudere in base alle proprietà elastiche del metallo e la forma della clip stessa. Il primo di questi fu la clip Scoville a fulcro mobile che aveva il vantaggio di non intrappolare i rami o la parete del vaso nel suo punto di fulcro c. Tuttavia, la clip Scoville aveva la tendenza a scivolare via.
La clip alfa è il design più diffuso disponibile oggi d. Le clip Yasargil e Sugita, ampiamente popolari, seguono questo design. Si tratta semplicemente di un design ad albero incrociato che ricorda la prima lettera greca ‘α’.
Le clip sono anche classificate come standard e mini in base alle loro dimensioni. Sono disponibili in una varietà di forme e dimensioni. Le clip in voga Sugita e Yasargil sono disponibili in dimensioni standard, mini ed extra-lunghe. Sono anche in una miriade di forme – dritte, curve in avanti, indietro e di lato, piegate in avanti, indietro e di lato, e a baionetta.

Inoltre, le clip possono anche essere fenestrate. Una clip fenestrata ha un secondo anello a parte l’alfa per incorporare un ramo, se necessario. Kees ha fatto una clip fenestrata durante la notte quando il professor Drake gli ha chiesto di creare una clip speciale per un aneurisma della biforcazione basilare altrimenti non clippabile. L’arteria cerebrale posteriore omolaterale è stata conservata all’interno della fenestrazione.
Selezionare i tipi di clip che meritano di essere menzionati sono le clip di richiamo, t-bar clip, e clip innesto Sundt. Una clip di richiamo viene utilizzata per aumentare una clip lunga posta attraverso il collo di un aneurisma gigante. Le clip lunghe hanno una bassa forza di chiusura sulla punta. Una booster clip si inserisce sopra la clip lunga rafforzando la chiusura attraverso il collo e prevenendo il suo slittamento. Le clip a T aiutano nella ricostruzione dell’arteria parentale avendo un segmento orizzontale che è perpendicolare alla direzione della clip stessa. Il segmento orizzontale occlude il collo mentre l’arteria madre è incorporata in una fenestrazione. La clip di Sundt incorpora una rete di Dacron per riparare la parete del vaso strappata accidentalmente durante l’intervento. Queste clip, anche se raramente disponibili ora, possono essere utilizzate negli aneurismi in bolla, o durante le lacerazioni catastrofiche del collo aneurismatico.

” Scienza dei materiali nelle clip per aneurismi

Le prime clip per aneurismi erano fatte con materiali tradizionalmente considerati biologicamente inerti come l’argento. Per un lungo periodo, l’argento ha la propensione a causare una sostanziale reazione dei tessuti e una tendenza a corrodersi in vivo. L’acciaio è stato il successivo materiale di scelta. Leghe di acciaio inossidabile come il 301 SS sono state utilizzate per produrre le prime clip di tipo Drake e Yasargil. I chirurghi hanno persino fabbricato clip in oro, preso dai negozi di forniture dentali! Quando l’uso della risonanza magnetica (MRI) divenne popolare, la richiesta di clip compatibili con la risonanza magnetica crebbe, portando all’uso di leghe speciali come MP 35 N (Sundt Slim-Line), leghe di cobalto come Phynox (Yasargil FE) o Eligiloy (Sugita Standard). Nella pratica attuale, sia le clip Yasargil che quelle Sugita sono realizzate in titanio di grado medico. Le clip in titanio hanno un’interferenza minima con la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica rispetto a quelle in Phynox. Recentemente sono state create anche clip in ceramica per ridurre ulteriormente le possibilità di degradazione dell’immagine RM a causa di artefatti di suscettibilità.

Le clip temporanee e permanenti sono classificate in base alla forza di chiusura che generano. Questa distinzione è importante quando si considera la necessità di un’occlusione temporanea del vaso principale o prossimale prima di fissare l’aneurisma.
Le ultime clip temporanee Yasargil e Sugita mostrano una pressione di chiusura compresa tra 0,88-1,08N (90-110g) e 0,69N (70g), rispettivamente. Le clip permanenti hanno una pressione di chiusura di 1,27-1,47 N (130-150 g, Sugita) e 1,47-1,96 N (150-180 g, Yasargil). La pressione di chiusura è la più bassa sulla punta e la massima sul perno. Gli studi hanno dimostrato che la pressione di chiusura potrebbe essere pericolosamente alta vicino al perno e potrebbe causare la rottura di un aneurisma anche quando viene applicata una clip temporanea.
Negli ultimi anni, le clip per aneurisma si sono evolute per diventare più sicure; più versatili; e mostrano una ricca varietà di dimensioni, forme e materiali. L’armamentario ampliato aiuta il chirurgo neurovascolare ad affrontare quasi tutte le configurazioni di aneurisma.

” Principi fondamentali del clipping

Il clipping di un aneurisma richiede pianificazione e dissezione deliberata. Un chirurgo calmo, seduto su una sedia operatoria, appoggiando i gomiti e le mani in una posizione ergonomica può controllare i tremori e aumentare la sua efficienza motoria. Il controllo del microscopio con la bocca facilita le modifiche minime dell’angolo di visualizzazione senza togliere le mani. Una dissezione aracnoidea affilata e un sondaggio delicato con un dissettore arrotondato rivelano l’anatomia del collo dell’aneurisma, i rami associati e i perforatori, evitando la cupola.
Le manovre rischiose come la liberazione di un vaso aderente alla fragile cupola dell’aneurisma o l’avanzamento di una clip permanente vengono eseguite dopo un clipping temporaneo per ammorbidire l’aneurisma.
Il chirurgo deve vedere entrambi i lati del collo e le due lame della clip al momento dell’applicazione. Il microscopio deve essere angolato per raggiungere questo obiettivo. Tuttavia, questa vista di solito non mostra la punta delle lame una volta che sono avanzate e chiuse. Dopo l’applicazione, il microscopio viene angolato obliquamente per verificare che le lame della clip abbiano superato interamente il collo. Quando il collo dell’aneurisma viene chiuso dalle lame della clip, il diametro del collo aumenta di circa il 50%. Quindi, le lame della clip dovrebbero essere molto più lunghe (1,5 volte il diametro del collo). La chiusura incompleta del collo sul lato distale del collo dell’aneurisma è la causa più comune del riempimento persistente della cupola. Nella maggior parte dei casi, la clip può essere avanzata per chiudere completamente il collo. Sono stati riportati anche casi molto rari di riempimento persistente dell’aneurisma attraverso il piccolo spazio nella parte prossimale di una clip relativamente corta di tipo Yasargil o Sugita che è stata applicata troppo lontano.

La chiusura incompleta delle punte della lama può anche verificarsi, perché le parti prossimali delle lame sono tenute aperte da tessuto aneurismatico voluminoso o ateromatoso. Il clipping in tandem con una clip fenestrata può essere fatto in una tale situazione. Una clip fenestrata viene posizionata per prima e poi la parte prossimale del collo viene chiusa con ulteriori clip diritte.

” Direzione della clip

E’ importante ricordare le regole di Rhoton sulla formazione degli aneurismi mentre si comprendono i principi fondamentali dell’applicazione della clip. Le regole affermano che (i) gli aneurismi sorgono nei siti di ramificazione sull’arteria madre (ramo laterale o biforcazione), (ii) gli aneurismi sorgono nei punti di svolta o nelle curve della parete esterna dell’arteria dove lo stress emodinamico è maggiore, (iii) gli aneurismi puntano nella direzione in cui il sangue sarebbe andato se la curva nel sito dell’aneurisma non fosse stata presente, e (iv) ogni aneurisma è associato a un insieme di arterie perforanti che devono essere preservate. Quindi, secondo la regola 1, clip deve essere applicato perpendicolare all’arteria afferente e parallelo ai rami efferenti con aneurismi biforcazione, mentre secondo la regola 2 e 3, clip viene applicato parallelamente all’arteria madre con aneurismi a curve (arteria oftalmica e superiore ipofisario arteria (SHA) aneurismi). Secondo la regola 4, la clip viene applicata parallelamente alla linea dei perforatori attraverso la base di un aneurisma.
Per quanto possibile, la direzione della clip deve essere parallela alla direzione del vaso madre e del collo. Questo angolo previene l’attorcigliamento nel vaso parentale ed evita anche di catturare i perforatori sulla punta della clip. C’è una maggiore possibilità di rottura del collo dell’aneurisma se una clip è posta perpendicolarmente all’arteria madre. Per gli aneurismi dell’arteria comunicante anteriore, arteria cerebrale media (MCA), biforcazione basilare, ICA-arteria oftalmica, e molti altri aneurismi, posizionamento parallelo di clip è fondamentale. Per gli aneurismi dell’ICA che puntano inferiormente, come gli aneurismi ipofisari superiori, una clip fenestrata ad angolo retto è preferibile, incorporando l’ICA nella fenestrazione. Tuttavia, per alcuni aneurismi come l’aneurisma comunicante posteriore (PCOM), un posizionamento perpendicolare della clip è spesso sufficiente e sicuro.

” Clip temporanea: Una regola o una scelta?

Molti chirurghi sostengono l’uso quasi di routine di clip temporanee sul vaso di origine, specialmente negli aneurismi rotti, prima della dissezione finale e del posizionamento della clip permanente. La clip temporanea ammorbidisce l’aneurisma e rende il collo più flessibile, favorendo la dissezione dei vasi aderenti. Il posizionamento programmato della clip temporanea riduce il rischio di una massiccia perdita di sangue e l’oscuramento del campo operatorio in caso di rottura. Una situazione particolare in cui si potrebbe considerare di evitare l’applicazione della clip temporanea è quando i vasi sono molto aterosclerotici. Tuttavia, alcuni chirurghi evitano il posizionamento di routine delle clip temporanee e ne riservano l’uso solo quando c’è una rottura aneurismatica intraoperatoria.

Le clip provvisorie
Una clip posizionata in modo subottimale può di solito essere utilizzata a nostro vantaggio come una clip provvisoria, non rimuovendola frettolosamente, ma impilando un’altra clip sopra o sotto e poi rimuovendo la prima clip. Tale manovra è particolarmente utile quando un aneurisma sanguina prematuramente. Una clip provvisoria può essere usata come mezzo di controllo temporaneo del flusso quando il controllo prossimale non è stabilito.

” Esempi di diversi tipi di clip usati in vari aneurismi: Case Scenarios

Aneurismi dell’arteria PCOM
La maggior parte degli aneurismi PCOM sono clippati usando una semplice clip diritta. L’arteria PCOM sorge di solito prossimale al collo dell’aneurisma a. Un aneurisma più ventralmente che punta può richiedere una clip fenestrata ad angolo retto.

Figura 2: (a) L’aneurisma dell’arteria PCOM sporgente lateralmente è tagliato con una clip diritta. Entrambe le lame della clip e i lati dell’aneurisma dovrebbe essere visualizzato e le origini del PCOM e l’arteria coroidea anteriore dovrebbe essere libero. (B) aneurismi MCA sono di solito ampia base, aterosclerotico, e può richiedere più clip. Qui, anteriormente parte sporgente della destra aneurisma MCA è stato tagliato con una clip dritto parallelo al M1 e la parte posteriormente sporgente è stato obliterato con una clip fenestrato. (C e d) Si noti che il tallone della clip fenestrato è intersecare la clip dritta. PCOM = comunicante posteriore, MCA = arteria cerebrale media Clicca qui per vedere

Aneurismi MCA
Gli aneurismi MCA sono clippati in molti modi: clipping semplice, clipping multiplo, clipping fenestrato e ricostruzione dei vasi b, c e d. È importante posizionare le lame della clip parallelamente ai rami. In un aneurisma a base larga, questo può richiedere una clip curva, che corrisponda alla curva della biforcazione. Un piccolo collo residuo può essere tagliato da un ulteriore piccolo mini-clip.
Aneurismi dell’arteria comunicante anteriore
Gli aneurismi proiettati inferiormente possono essere tagliati facilmente con una semplice clip dritta, facendo attenzione a non prendere la A1 controlaterale all’estremità distale della clip a-d. Allo stesso modo, l’aneurisma proiettato anteriormente viene affrontato con una semplice clip dritta o curva. Durante il clipping di aneurismi proiettati superiormente, l’A2 omolaterale può intralciare il collo. Un’opzione è quella di manipolare una clip diritta anteriormente o posteriormente all’A2 chiudendola parallelamente al segmento comunicante. Se questo non è possibile, può essere appropriata una clip dritta fenestrata, salvando l’A2 omolaterale nella fenestrazione. Gli aneurismi che puntano posteriormente sono i più difficili, e in genere richiedono una clip angolata fenestrata, che circonda la A1 omolaterale, A2, e/o il complesso ACOM stesso.

Figura 3: Inferiormente e anteriormente sporgente di aneurismi ACOM sono clippati con clip diritta. Inferiormente proiettanti aneurismi nascondere la A1 controlaterale. (a) Si noti che le lame clip fermarsi a breve del controlaterale A2 che è nascosto dal aneurisma anteriormente sporgente (b). La clip è stata manipolata davanti alla A1 omolaterale. Nel caso di proiezione superiore (c) è stato utilizzato il clipping in tandem in modo che le clip non siano perpendicolari ai perforatori. Una clip fenestrata angolata è usata qui per un aneurisma con proiezione posteriore che circonda la A1 omolaterale (D). ACOM = Anterior communicating Clicca qui per vedere

Aneurismi dell’ICA sopraclinoide
Questi aneurismi sono clippati dopo aver perforato il processo clinoideo anteriore e tagliato l’anello durale distale per visualizzare completamente il collo. Gli aneurismi ICA-oftalmici sono di solito clippati con una semplice clip ad angolo laterale a e b. A volte può essere necessario prendere l’arteria oftalmica nella fenestrazione. Al contrario, gli aneurismi ipofisari superiori richiedono una clip fenestrata ad angolo retto, prendendo l’ICA all’interno della fenestrazione. E ‘importante preservare il PCOM e l’arteria coroideale anteriore in questo clipping.

Figura 4: (a) ICA-aneurismi oftalmici richiedono una clinoidectomia. Si vede il resto del puntone ottico e l’anello durale. Un piccolo aneurisma è stato tagliato con una clip leggermente curva. (b) Il collo di un aneurisma ICA-superior hypophyseal artery è lontano dal chirurgo dietro la ICA. Viene chiuso con una clip fenestrata. La clip può essere avanzata correttamente attraverso il collo oltre l’anello prossimale solo se l’anello durale distale è ben sezionato. ICA = Arteria carotide interna Clicca qui per vedere

Aneurismi della biforcazione basilare
Gli aneurismi proiettati superiormente sono clippati con una clip dritta, parallela ad entrambe le APC. Allo stesso modo, anteriormente aneurismi sporgenti sono tagliati con una traiettoria clip laterale, con una clip dritta. Con aneurismi più posteriori sporgenti, si può richiedere una clip fenestrata, prendendo PCA omolaterale nella fenestrazione.

” References

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