Complicazioni associate all’intervento di bichectomia

DISCUSSIONE

Nel 1802, Marie-Francois Xavier Bichat, un anatomista francese molto stimato all’epoca, descrisse l’aspetto grasso del cuscinetto adiposo buccale . Sulla base dei suoi studi autoptici, sono state introdotte diverse strutture che hanno preso il suo nome, come la fossa pterigopalatina, inizialmente chiamata fossa di Bichat e la protuberanza di Bichat, popolarmente conosciuta come la palla di Bichat, che si riferisce al cuscinetto di grasso buccale. Si trova nel cosiddetto spazio masticatorio presentando un peso medio di 9,3 grammi e un volume medio di 9,6 ml, con poche variazioni tra il lato destro e sinistro (circa 1,5 grammi), e, di solito, 4 – 6 grammi viene rimosso su entrambi i lati. Per Kahn et al. negli adulti, il cuscinetto di grasso buccale è un grasso bianco puro, con poche trabecole fibrose, diverso dal grasso sottocutaneo, che è più fibroso. Pertanto, è stato descritto per la prima volta come una ghiandola da Heister nel 1732.

Il cuscinetto adiposo buccale è composto dal corpo principale e da quattro estensioni, che sono il buccale, lo pterigoideo, l’estensione superficiale e la profonda estensione temporale. Considerando l’incapsulamento, la nutrizione dei legamenti e delle arterie, il cuscinetto di grasso buccale può essere diviso in tre lobi, che sono il lobo anteriore, quello intermedio e quello posteriore. Le estensioni buccali, pterigoidee, pterigopalatine e temporali derivano dal lobo posteriore del cuscinetto adiposo buccale.

Ogni lobo del cuscinetto adiposo buccale è circondato da una membrana fibrosa, o capsula, attaccata da alcuni legamenti e nutrita da diverse fonti di arterie, e il plesso vascolare esiste sotto la capsula del lobo. Questa capsula separa i gruppi di lobi adiposi l’uno dall’altro, rendendoli compartimenti indipendenti, creando così uno spazio naturale tra i lobuli. Secondo Stuzin e Matarasso, questa capsula deve essere rotta delicatamente, con l’aiuto di forbici o pinzette, durante l’intervento chirurgico della patella adiposa buccale.

L’estensione buccale del lobo posteriore della patella adiposa buccale è ciò che fornisce il contorno del viso e la pienezza della guancia. Corrisponde alla parte inferiore del lobo posteriore, appena sotto il dotto parotideo, quindi il suo volume può influenzare l’aspetto del viso per tutta la vita dell’individuo. L’estensione temporale profonda e l’estensione pterigoidea sono accessibili sopra l’arco zigomatico e sembrano avere poca influenza sul contorno del viso.

Pertanto, la porzione di grasso buccale che viene manipolata negli interventi chirurgici, sia per la rimozione o meno, è l’estensione buccale del lobo posteriore del cuscinetto di grasso buccale, quindi, ci dovrebbe essere un’ulteriore discussione considerando questa estensione.

Considerando l’estensione buccale anatomia del cuscinetto di grasso buccale, è importante rivedere i muscoli masticatori . L’estensione buccale è il segmento più superficiale del cuscinetto di grasso buccale, situato sulla guancia, appena sotto il dotto parotideo, che si estende lungo il bordo anteriore del muscolo massetere, mentre scende verso la regione retromolare mandibolare. Copre la parte principale del muscolo buccinatore quando attraversa la guancia. Nei rapporti presentati in questo studio, il muscolo buccinatore è stato separato per accedere intraoralmente all’estensione buccale del corpo adiposo della guancia.

L’arteria facciale, la vena trasversale facciale e l’arteria interna mascellare e le sue anastomosi sono i vasi che nutrono il cuscinetto di grasso buccale. Il limite anteriore dell’estensione buccale del cuscinetto di grasso buccale è segnato dal passaggio dell’arteria e della vena facciale, che sono nello stesso piano dell’estensione buccale del cuscinetto di grasso buccale. Il ramo di estensione buccale dell’arteria facciale media si estende in avanti dallo spazio, tra la parotide e il muscolo massetere, ed entra nell’estensione buccale. L’arteria inferiore del buccinatore, ramo dell’arteria facciale, si divide in rami anteriori e posteriori sulla superficie del muscolo buccinatore. Il ramo anteriore nutre il lobo intermedio del corpo adiposo buccinator, mentre il ramo posteriore dell’arteria buccinator nutre il lobo posteriore del corpo adiposo buccinator. Durante gli interventi per accedere intraoralmente al cuscinetto di grasso buccale, le ecchimosi possono essere legate al trauma del ramo buccinatore inferiore dell’arteria facciale. Nel caso 2, riportato in questo lavoro, le ecchimosi sono probabilmente legate al trauma in quel ramo dell’arteria facciale.

Il dotto parotideo passa attraverso l’intera superficie laterale del cuscinetto di grasso buccale o lo penetra. L’estensione buccale è la parte inferiore del lobo posteriore, sotto il dotto parotideo. Il dotto parotideo si trova superficialmente nel cuscinetto di grasso buccale, penetrando esso e il muscolo buccinatore, poi, si apre nella cavità orale, mesiale al secondo molare superiore. Nel caso 1, riportato in questo studio di ricerca, è stata osservata una lesione del dotto parotideo, con edema dovuto all’accumulo di essudato salivare, che richiede un drenaggio.

Direttamente sotto il dotto parotideo, ci sono diversi piccoli rami del nervo facciale e il grande ramo buccale. I rami buccali del nervo facciale presentano due sedi nel cuscinetto di grasso buccale: in primo luogo, intersecando superficialmente con il grasso buccale, e, in secondo luogo, passando attraverso la sua piena estensione. Nel caso 3, riportato in questa ricerca, la paralisi era probabilmente associata a lesioni dei rami buccali del nervo facciale.

Come descritto sopra, la mancata osservazione delle strutture anatomiche che circondano l’estensione buccale del corpo della guancia durante la tecnica chirurgica può causare danni strutturali e gravi complicazioni. Così, nel 1991, Matarasso ha proposto una tecnica di rimozione sicura, che è l’identificazione della papilla del dotto parotideo, situata sopra e, approssimativamente, 1 cm lateralmente al campo operatorio. Così, si esegue un’incisione di 2,5 cm, 1 cm sotto e lateralmente alla papilla del dotto parotideo. Le fibre del muscolo buccinatore saranno esposte separate da uno strumento non tagliente, il grasso sarà esposto e la membrana che lo ricopre penetrerà in esso. Si stabilirà una manovra, esercitando una pressione esterna sul viso, sotto l’arco zigomatico, per forzare il corpo adiposo buccale verso la direzione intraorale. Nel 1990, Stuzin et al. riportarono che l’incisione preferita era quella intraorale, al fondo del vestibolo, iniziando sopra il secondo molare ed estendendosi posteriormente di 2 cm, esponendo le fibre del muscolo buccinatore. Pertanto, in accordo con Matarasso, il grasso è coinvolto da una fascia e dovrebbe essere rotto delicatamente con pinzette o forbici. Nei tre casi riportati, l’incisione è stata fatta intraoralmente, seguendo la tecnica proposta da Matarasso . Tuttavia, nel caso 2, a causa della mancata localizzazione del corpo adiposo buccale, il medico ha scelto la tecnica raccomandata da Stuzin et al. Stuzin et al. hanno riferito che le complicazioni della rimozione del cuscinetto di grasso buccale sono minime e, considerando gli aspetti della tecnica intraorale, non ci sono stati rapporti che descrivono lesioni del nervo facciale, ematomi o infezioni. Tuttavia, l’edema postoperatorio è comune e si risolve in 2-4 mesi. Tuttavia, nei casi presentati in questo studio, sono state osservate le seguenti complicazioni: lesione dei rami orali del nervo facciale, ematomi ed edemi, infezione con suppurazione esterna alla guancia e ostruzione del dotto parotideo.

Nonostante l’intervento chirurgico del cuscinetto di grasso buccale si verifica per armonizzare il contorno del viso, in quanto questa struttura anatomica fornisce pienezza alla guancia ed è responsabile del contorno del viso, in Odontoiatria, molte altre applicazioni cliniche per l’uso del cuscinetto di grasso buccale sono elencati nella letteratura come: armonizzazione del contorno facciale nei casi di ipertrofia del massetere; riparazione di difetti causati da resezioni tumorali, cisti mascellari e comunicazioni oro-antrali; correzione di difetti post-traumatici; ricostruzione dei difetti del palato molle e del palato duro; uso come filler estetico per fornire volume alle labbra, alla premascella e al paranasale; nella regione malare uso come filler nei casi di perforazione della membrana del seno mascellare. Nei casi 1 e 3 riportati in questo studio di ricerca, lo scopo dell’intervento chirurgico era quello di cambiare il contorno del viso dei pazienti, rendendolo più morbido e piacevole. Nel caso 2, il paziente aveva come reclamo principale l’asimmetria facciale, quindi, il corpo adiposo buccale è stato rimosso unilateralmente per stabilire la simmetria facciale.