Congiuntiva
I.
La congiuntiva (Fig. 7.1) è una membrana mucosa, simile alle membrane mucose in altre parti del corpo, la cui superficie è composta da epitelio squamoso non cheratinizzante, mescolato a cellule a calice (muco), cellule di Langerhans (cellule dall’aspetto dendritico che esprimono l’antigene di classe II) e occasionali melanociti dendritici.
A.
Cellule staminali
Le cellule staminali dell’epitelio si trovano vicino al limbus e la loro perdita può portare all’esaurimento della popolazione epiteliale congiuntivale. Tale perdita di cellule staminali, che può essere esibita come complicazione tardiva, può avere molte cause, compreso l’uso di antimetaboliti nella chirurgia di filtrazione del glaucoma.
La positività immunoistochimica di K12 è altamente specifica per l’epitelio corneale mentre la positività di K7/K13/MUC5AC riflette la differenziazione congiuntivale. Queste caratteristiche sono utili nella diagnosi di carenza di cellule staminali limbari in cui le cellule congiuntivali migrano sulla superficie corneale centrale.
Nei casi di carenza di cellule staminali senza un’origine identificabile, come l’aniridia, la cheratopatia neurotrofica, lo pterigio e la perdita o l’assenza delle ghiandole di Meibomio, è possibile che la forza delle palpebre durante l’ammiccamento provochi microtraumi ripetuti al limbus superiore direttamente o in associazione con l’uso di lenti a contatto, portando al fallimento delle cellule staminali limbari superiori.
Le cellule staminali limbari sono anche caratterizzate da un “ciclaggio lento”, che aiuta a garantire che siano protette dai danni al DNA.
Il deficit di cellule staminali idiopatiche è raro, si trova più comunemente nelle donne, e può essere familiare in alcuni casi. I pazienti mostrano una grave fotofobia e, all’esame clinico, presentano una vascolarizzazione corneale accompagnata dalla perdita delle palizzate limbari di Vogt, un epitelio corneale periferico nebuloso e la presenza di cellule goblet congiuntivali mediante citologia per impressione. Raramente, è stato riportato nei bambini.
B.
L’omeostasi della congiuntiva dipende, in parte, dal mantenimento di un film lacrimale normale, che è composto da strati lipidici, acquosi e mucoidi (lo strato mucoide è più strettamente apposto all’epitelio corneale e lo strato lipidico è all’interfaccia film lacrimale:aria). Molteplici disturbi sono associati a una composizione lacrimale anormale, quantità e/o qualità, e ad alterazioni secondarie della superficie oculare.
Anomalie del film lacrimale sono state documentate in associazione con il fumo di sigaretta, la sindrome da pseudoesfoliazione e il glaucoma da pseudoesfoliazione, e si riflettono in una citologia anomala dell’impronta congiuntivale e in una morfologia alterata delle cellule goblet.
Il fumo di sigaretta ha un effetto deteriorante sul film lacrimale in generale e sul suo strato lipidico in particolare. Il risultato è una diminuzione della quantità e della qualità del film lacrimale, una diminuzione della sensibilità corneale e una metaplasia squamosa, e questo deterioramento è legato alla quantità di fumo.
Il modello di espressione dell’antigene leucocitario umano (HLA)-DR negli occhi secchi lievi e moderati sembra riflettere la progressione della malattia e suggerisce che l’infiammazione può essere una causa primaria del danno alla superficie oculare.
La metaplasia squamosa dell’epitelio di superficie oculare e le anomalie della funzione lacrimale oculare sono state associate al trattamento con interferone e ribavirina per l’epatite C. Allo stesso modo, la congiuntiva nella beta-talassemia mostra una perdita di cellule goblet e una metaplasia squamosa congiuntivale.
L’infiammazione gioca un ruolo significativo nella patogenesi dell’occhio secco.
La sindrome completa di insensibilità agli androgeni può promuovere la disfunzione delle ghiandole di Meibomio e aumentare i segni e i sintomi dell’occhio secco. Nei pazienti con occhi secchi, il grado di metaplasia congiuntivale, caratterizzato da un aumento della stratificazione, delle dimensioni delle cellule epiteliali e da una perdita generale di cellule di goblet, è correlato alla gravità clinica del loro disturbo.
I livelli di espressione del gene della mucina, in particolare MUC1, sono diminuiti nell’occhio secco e sono biomarcatori che possono essere valutati utilizzando campioni di citologia da impronta.
La linea di Marx rappresenta una stretta linea di cellule epiteliali posteriore agli orifizi della ghiandola tarsale lungo la zona marginale della palpebra, con una larghezza media di 0,10 mm, e viene colorata con colorante verde di lissamina. Si ritiene che sia il sito naturale di contatto per attrito tra il margine palpebrale e le superfici della congiuntiva bulbare e della cornea, piuttosto che il bordo del menisco lacrimale o la posizione del bordo del fiume lacrimale.
II.
L’epitelio congiuntivale poggia su un tessuto connettivo, la substantia propria.
III.
La congiuntiva è divisa in tre zone: tarsale, fornico-orbitale e bulbare.
A.
La substantia propria della congiuntiva tarsale aderisce strettamente al tessuto connettivo tarsale sottostante, mentre la substantia propria della congiuntiva bulbare (e ancor più la substantia propria congiuntivale fornico-orbitale) aderisce liberamente al tessuto sottostante (la congiuntiva fornico-orbitale è gettata in pieghe).
La congiuntiva bulbare si inserisce anteriormente alla capsula di Tenone verso il limbus. Piccole ghiandole lacrimali ectopiche di Krause si trovano in entrambi i fornici superiori e inferiori, con pochissime sul lato nasale; le ghiandole di Wolfring si trovano intorno al bordo superiore del tarso nella metà nasale della palpebra superiore, e in minor numero, nella palpebra inferiore vicino al bordo tarsale inferiore; e le ghiandole di Popoff risiedono nella plica semilunare e nel caruncolo.
B.
Le cellule del calice positive alla colorazione periodica acido-Schiff (PAS) sono più numerose nei fornici, nella piega semilunare e nel caruncolo. Quest’ultimo è composto da una congiuntiva modificata contenente peli, ghiandole sebacee, acini di cellule simili a ghiandole lacrimali, globuli di grasso, a volte fibre muscolari lisce e raramente cartilagine.
C.
La congiuntiva tarsale incontra l’epitelio squamoso cheratinizzato della pelle sulla superficie intermarginale della palpebra vicino al suo bordo posteriore.
La congiuntiva tarsale è un’area di contatto con la pelle.